ВИЧ и ЦМВ (цитомегаловирус)

Уважаемый Илья Игоревич! Нет ли у вас мнения по поводу ЦМВ? Как долго необходимо принимать препарат в качестве профилактики? Пациентка начала принимать АРТ на старте 9 кл сд4 и ЦМВ+. Два раза уже ЦМВ после курса Валганцикловира пришел отрицательный. Но заведующая говорит принимать его в профилактических целях пока ИС не поднимется до 200, иначе мы рискуем потерять второй глаз. Лечащий врач говорит так: были пациенты которые бросали его пить и ничего не произошло страшного. Мы обеспокоены не только высокой ценой препарата (порядка 10 000 р за месяц) но и токсичностью, которая усугубляется профилактикой ТБ (Изониазидом) и АРТ (Регаст, Ламивудин, Тенофовир). А приём профилактики ЦМВ может растянуться ещё на год и больше:
сейчас у пациентки ИС 23, гемоглобин только сейчас повысился до 80. Лейкопения тоже присутствует. В инструкции препарата сказано о прерывании курса лечения, но лечащий врач об этом не говорит. Желательно получить третье мнение специалиста по этому вопросу. Спасибо!

DHHS не рекомендует профилактику тем, кто планирует начало АРВТ и тем, кто не планирует тоже. Даже при менее чем 100 клетках в мкл CD4.
Причина: валганцикловир не показал профилактической ценности в исследовании A5030.

Wohl DA, Kendall MA, Andersen J. и др. Low rate of CMV end-organ disease in HIV-infected patients despite low CD4+ cell counts and CMV viremia: results of ACTG protocol A5030. HIV Clin Trials. 2009 May-Jun;10(3):143-52. PMID: 19632953.

Сегонегативным к ЦМВ людям рекомендуют мыть руки и все такое.

Основным методом профилактики тяжелого течения ЦМВ является выявление ранних проявлений и проведение надлежащей терапии. Офтальмолог каждые 3 месяца при уровне CD4 менее 50 клеток, т.к. до 50% ретинитов стартуют бессимптомно, впрочем, актуальность данной рекомендации сегодня не уточненная.

Подробнее в Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic
Infections in Adults and Adolescents with HIV
и там раздел Cytomegalovirus Disease на K-1.

Уважаемый Илья Игоревич, спасибо за ответ! Я даже создала обзор на Ваш ответ, если интересно. В первую очередь благодарю за то что так чётко ответили на мой сумбурный вопрос. Я перевела руководство по лечению оппортунистов у ВИЧ США, на которое Вы ссылаетесь в своём ответе. И в том числе подраздел “Лечение” в разделе, который вы указали. Да, конечно, всю дорогу я сталкивалась с подтверждением того что Валганцикловир не является профилактикой, и лучшей профилактикой является соблюдение личной гигиены и АРТ для поддержания сд4 больше 100. Но в разделе “Лечение” я сталкиваюсь с рекомендациями принимать Валганцикловир у пациентов, чей уровень cd4 менее 100. *"Поскольку АРТ может контролировать ЦМВ-ретинит без анти-ЦМВ-терапии у пациентов, у которых развивается значительное восстановление иммунитета, некоторые клиницисты могут рассмотреть возможность отказа от лечения небольших периферических поражений ЦМВ с помощью анти-ЦМВ-терапии у наивных пациентов, которые начинают АРТ.
Однако эта стратегия имеет множество потенциальных недостатков:

  1. АРТ может занять от 3 до 6 месяцев, чтобы полностью контролировать репликацию ВИЧ и стимулировать достаточное восстановление иммунитета для борьбы с ретинитом.
  2. Глазные осложнения, такие как иммунный восстановительный увеит (IRU) и отслойка сетчатки, связаны с размером поражения, поэтому
    логично минимизировать размер поражения с помощью анти-ЦМВ-терапии до тех пор, пока не будет достигнуто достаточное иммунное восстановление для контроля ретинита. Кроме того, данные, полученные как в до-АРТ, так и в АРТ-эпоху, свидетельствуют о том, что специфическая анти-ЦМВ-терапия снижает смертность среди пациентов с ЦМВ-ретинитом и иммунным компромиссом. Кроме того, данные АРТ-эры показывают, что применение системной терапии у пациентов с ЦМВ-ретинитом ассоциируется со снижением прогрессирования ретинита, поражением контралатерального глаза и висцеральными заболеваниями, а также снижением смертности.
    Более того, некоторые сообщения в настоящее время указывают на то, что только 50% некоторых групп пациентов с ЦМВ-ретинитом будут испытывать иммунное восстановление, достаточное для выполнения критериев прекращения анти-ЦМВ-терапии.(29)

Таким образом, даже у наивных пациентов с АРТ с небольшими периферическими поражениями лечение системной анти-ЦМВ-терапией, такой как пероральный Валганцикловир в течение первых 3-6 месяцев до тех пор, пока АРТ не индуцирует восстановление иммунитета, будет полезным (АИИ). Системная терапия назначается дважды в день в течение первых 14-21 дней (индукция) с последующей однократной ежедневной дозировкой (поддержание) до тех пор, пока не произойдет восстановление иммунитета "*
0_1587046575425_Screenshot_2020-04-16 HIV AIDS Guidelines - adult_oi pdf.png

Если правильно поняла? Хотя

0_1587047057944_Screenshot_2020-04-16 HIV AIDS Guidelines - adult_oi pdf(1).png

Участник @зима написал в ВИЧ и ЦМВ (цитомегаловирус):

“Лечение” я сталкиваюсь с рекомендациями принимать Валганцикловир у пациентов, чей уровень cd4 менее 100

Прочитайте внимательно. Контекст. Это же раздел о лечении. В американских гайдах нет двусмысленностей обычно, там дотрактовывать не нужно.Там речь о терапии именно, т.е. должен быть ретинит или что-то еще. С что-то еще и не так и однозначно даже: After resolution of the acute CMV syndrome, and after initiation of effective ART, chronic maintenance therapy is not routinely recommended for CMV gastrointestinal disease, pneumonitis, and central nervous system disease unless there is concurrent retinitis or relapses have occurred (BII).

Maintenance therapy can be discontinued safely in adults and adolescents with CMV retinitis whose lesions have been treated for at least 3 to 6 months and are inactive and who have had sustained (i.e., 3–6 months) increases in CD4 cell counts to >100 cells/mm3 in response to ART (AII). – тут речь о противорецедивной терапии, т.е. исходно нужно что-то иметь.

Именно для чистой профилактики – нет, не нужно. Но нужно доверять офтальмологу. Т.е. четко понимать, что все чисто.

@зима как у вас самой дела? В прошлый раз когда виделись, вы еще не на терапии были, насколько я помню?

Участник @ilya-antipin написал в ВИЧ и ЦМВ (цитомегаловирус):

Maintenance therapy can be discontinued safely in adults and adolescents with CMV retinitis whose lesions have been treated for at least 3 to 6 months and are inactive and who have had sustained (i.e., 3–6 months) increases in CD4 cell counts to >100 cells/mm3 in response to ART (AII). – тут речь о противорецедивной терапии, т.е. исходно нужно что-то иметь.
а также у которых наблюдалось устойчивое (т. е. 3-6 месяцев) увеличение количества CD4-клеток до >100 клеток/мм3 в ответ на АРТ я так понимаю, что ей нужно оставлять Валган на 6 месяцев, т.к у неё ИС 23 клетки.

@ilya-antipin Как приятно что Вы меня помните! ))) Я начала АРТ 1-го августа по собственной инициативе с показателями ВН 10К и ИС 870. Сильно настаивать не пришлось. Первая АРТ: Регаст, через 11 дней отменили, оставив Лам. Через 2е недели постепенно ввели сначала Тен, затем и Калетру. Я уже подготовилась её менять на Тивикай, но тут covid19 и карантин… Я очень довольна ранним началом АРТ: даже если будут перебои я могу с годик-другой без неё побыть. Я говорила как-то на одном форуме где была Ваша сессия, что это заболевание несет для меня только социальные страдания. Спасибо что поинтересовались, Илья Игоревич)

Участник @зима написал в ВИЧ и ЦМВ (цитомегаловирус):

даже если будут перебои я могу с годик-другой без неё побыть.

Такие перебои невозможны, чтобы годик-другой нельзя было достать терапию. При ядерной войне если только.

социальные страдания

Можно узнать какого рода?

Добрый день! Мужа недавно выписали с больницы, выписку прилагаю. Врачи рекомендуют пропить Валганцикловир в таблетках. В нашем СЦ его на данный момент нет, в аптеках тоже не могу найти. Подскажите, можно ли заменить его на какой другой препарат, который более доступен? Выписка с больницы по ссылке https://share.icloud.com/photos/0W9lmRoAl6lfQpdeN1aSBD0XA

@natali77 Валацикловир есть разный, уточните дозы. Валацикловира для условной эквивалентности нужно примерно в мг в 2 раза больше, чем валганцикловира. Валганцикловир. Ганцикловир также можно рассмотреть, валганцикловир его пролекарство.

900 мг в сутки

@natali77 Валганцикловира назначили 900? Валацикловира значит 2 грамма нужно.

@ilya-antipin спасибо

@ilya-antipin Илья Игоревич здравствуйте помогите понять была с малышом у невролога она назначила анализы на торч сдали,такой результат !

0_1626202900521_Screenshot_2021-07-13-17-48-35-532_cn.wps.xiaomi.abroad.lite.jpg

как понять это мои антитела или у ребенка есть и герпес и цмв либо лучше сдать ПЦР дек на эти вирусы подскажите пожалуйста у нас инфекциониста нет ждём первого результата ПЦР на вич

@елка раз пациентом указан ребёнок, значит все же это его результаты видимо

@елка с герпесами встречался, ну, это закономерно, как все. Все, больше ничего интересного.

Во время беременности сдавала пцр на цмв было отрицательно,откуда антитела у ребенка понять не могу видно так делают ногами,по этому анализу сомнительно цмв,может сдать днк и антитела класса М на цмв?

@елка жалобы то у ребёнка какие? Анализы ради анализов сдавать не стоит вообще. Цель вообще сдачи какая была, ещё и IgG? От этого и плясать.

Анализ назначила невролог есть небольшое количество ликвора во внешней оболочке мозга видно ее насторожило раз назначила вот только понять если искать цмв то каким методом

Участник @елка написал в ВИЧ и ЦМВ (цитомегаловирус):

небольшое количество ликвора во внешней оболочке мозга

На МРТ? Наверное достоверно что-то найти можно только в СМЖ, только надо ли…

@елка так по ЦМВ сомнительный, ну, повторите, если интересно… но тут явно ничего требующего внимания.

@елка гипердиагностика классическая русская народная.

Да я поняла, невролог ставит угрозу ДЦП у меня уже мозг отключился от перегрузок

@елка в таких случаях верно только одно – получить второе и третье мнение с ноля у неврологов детских, которые замечены в адекватности.

Работаю сейчас в этом направлении,спасибо за обратную связь