Принципы назначения АРВТ
-
добрый вечер. кто может пояснить что-то, у меня возник вопрос. вот читаю, столько различных препаратов АРВТ, по какому принципу их назначают. у всех свои схемы, названия разные. вот муж вроде согласился идти в спид центр, я пообещала сходить с ним. Вроде со слов （общаемся исключительно по телефону
живет отдельно ）решил начать принимать АРВТ. Как понять хорошую современную терапию назначил врач или нет？ Понятно, что Илью Игоревича попрошу прокомментировать назначение, а вот если схема будет устаревшая, тогда что？ Идти и разбираться, почему назначили несовременную схему？ Требовать хорошую？Вот не совсем мне понятно чем руководствуется врач при первом назначении АРВТ？
-
Есть рекомендованные режимы терапии, которые обобщенно обычно попадают под одну из формул:
ННИОТ+НИОТ+НИОТ (т.е. 2НИОТа), ИП/r+2НИОТ, ИИ+2НИОТ… вскоре для начала АРВТ может быть мы увидим в рекомендациях и ИИ+ННИОТ.
Не любой препарат тупо сунув в эти условные формулы сложит нам схему, но… есть вот некоторое их число, которое исследовано, оптимально с точки зрения безопасности и эффективности.
Далее, в некой прекрасной стране стране мы взвешиваем ряд факторов, которые повлияют на выбор. ИС, ВН, возраст, пол, планы по планированию семьи, зависимости и вредные привычки, сопутствующие заболевания (в т.ч. те, что были ранее или вероятны в будущем по неким известным причинам) и принимаемые препараты, график работы и т.п… а то даже и имеем базовую картину мутаций устойчивости первичных, и выбираем то, что оптимально вписывается в это все. И это не столь простой процесс, кстати.Или же берем то, что упало в закрома в данный момент в наибольшем количестве, и выдаем в зубы. У нас чаще второе, к сожалению.Придет и будет скандалить, и если есть, то может быть дадим что-то свежее, или же упремся и не дадим. Как-то так.
-
@kate руководствуется тем что есть в наличии,и некоторыми особенностями организма. Например болезни почек, печени, туберкулеза и т д (им назначать щадящую терапию).Хорошие в наше время это на основе Долутегравира или Ралтегравира.это новые препараты, но их редко кому дают,и по особому случаю.У вас будет калетра или эфавиренц типа такого это не очень,но требовать вы не имеете права никакого,есть рекомендандации и протоколы минздрава в которых прописано все что нужно нам давать.Да подешевле.
https://arvt.ru/drugs.html
Можно почитать про препараты.
https://arvt.ru/news/2015-06-25-2913.html
-
@kate Про лечение вич и современные схемы можно почитать https://hiv.plus/academy/therapy-today-and-tomorrow/US-EU-guidelines если скачаете клинические рекомендации. Но если вдруг окажется, что Вы не живете в той прекрасной стране, где это работает, то выдадут то, что есть, и скорее всего это будет так себе. А вот как это дело потом улучшить - тут уж зависит от фантазии и возможностей.
-
@лера а какая схема на ваш взгляд была бы хороша для старта
я понимаю что все индивидуально просто хотелось бы услышать ваше мнение
-
@kostya В теории или в возможностях СЦ? Я начинала с кивексы+исентресс, и в СЦ мне сразу сказали, что такие желания - только за свой счет. Потом перешла на кивекса+тивикай. Если бы пришлось начинать сейчас - вот с нее бы и начала (у всех этих компонентов есть дженерики), с перспективой перехода на 2-х компонентную. Опять же - тест на РГЧ для начала. А какие возможности у Вас в СЦ, это уже Вам виднее
-
@лера возможности ? собираюсь заниматься самообеспечением дженерики или оригинал пока еще не решил . Пока мало конечно подкован в данных вопросах но почитав форум вижу тут многие нахваливают схему
DTG + TDF +3TC можете что нибудь сказать по этому поводу ?
-
@kostya Если самообеспечение и дженерики - то тогда уж не тенофовир, а TAF. К сожалению с доставками посылок сейчас нередко возникают сложности, можете тут посмотреть тему про таможню, там как раз обсуждается. С долутегравира в сочетании с тенофовиром лично я бы начинать не стала - долутегравир может повышать креатинин, тенофовир тоже может. Чтоб потом не думалось, от какого компонента креатинин вырос - если это все-таки произойдет. В случае с долутегравиром показания креатинина обычно “откатываются” назад через 2-3 месяца приема, с тенофовиром все не так просто. А какие у Вас данные ИС, ВН?
-
@лера проблемы на таможне ? это наверное если через индусов на прямую заказывать я тут на одном сайте видел ссылку на интернет магазин так у них думаю поставки отлажены или тоже могут быть задержки ?
ИС520 ВН4000
-
@kostya Посылки перекупщиков тоже “разворачивают”, поэтому задержки не исключены. В любом случае основное правило при приеме терапии - запас хотя бы на пару месяцев. Данные у Вас хорошие… Я бы пару месяцев попила полную схему, получила ВН н/о и перешла на долутегравир+ламивудин. Ну а если психологически Вы пока к 2-х компонентной не готовы - то и 3-х компонентные с долутегравиром, например Tafero-Em +долутегравир, очень приличные - пожалуй, с TAF лучшая из доступного
-
@лера спасибо большое за ответ .
-
Участник @kostya написал в Принципы назначения АРВТ:
так у них думаю поставки отлажены
Ошибаетесь. Те тоже сидят и чешут репу.
-
@ilya-antipin значит с перебоями столкнулись все без исключения .
тенденции ? перспективы ?
-
@kostya варианты вижу такие:
Это случайноая довольно аберрации бюрократической машины внутри ФТС, тогда через некоторое время устаканится на взаимоприемлемых уровнях, и многое зависит от напористости и действий покупателей.
Это проплаченно каким-то игроком тут, и цель именно надзаконная блокировка ввоза… тут сложнее прогнозировать, обычно долго это не работает, если не сделано на уровне законодательства именно, а не подзаконных актов или просто «резинового тюнинга» имеющихся процедур.
Это подготовка к понижению порога беспошлинного ввоза, тогда все упрется в деньги, и деньги решат же.В любом сценарии, все зависит от людей и способности их к совместным усилиям. Если сложат лапки, то будет дороже и хуже. Будут бодаться, а основания есть, законодательство позволяет ввоз для личных целей, то больше шансов сохранить возможности покупки доступных лекарств.
-
@лера здравствуйте, скажите пожалуйста, Если начал пить Teevir(Viraday) 2 месяца, стоит ли продолжать эту схему или лучше пить другую? если всё равно покупать… желательно чтобы была одна таб/день для удобства, читал о возможной липодистрофии при teevir…,через какой срок приёма она начинает проявляться…?и восстановиться ли жировой баланс после перехода на др препарат…?
-
@novichok Вирадай по липодистрофии далеко не в первых рядах. А какие данные ИС/ВН были на начало терапии? Нагрузка уже стала н/о? Нынешнюю схему нормально переносите?
-
@novichok какие-то риски по липоатрофии/гипертрофии могут реализоваться, но нужны годы в среднем.
-
@лера на Начало было ИС 440 ВН 18000,через неделю приёма ИС 350 ВН 180…(начал пить teevir от mylan для
Сейчас сижу в очереди в сц чтобы узнать результат сдавал Кровь месяц назад…
-
@novichok По-идее ВН уже будет н/о скорее всего. Схему-то нормально переносите? С одной таблеткой в день вариантов не так уж и много - Эвиплера если только, но дадут ли ее в СЦ? Дженерика у нее нет, аптечный ценник мягко говоря недешевый. Двухкомпонентную схему не рассматриваете? Раз в день, правда две таблетки, но независимо от приема пищи
-
@лера Если пить 1 р в день наверное без разницы 1 или 2 таблетки,главное чтобы не токсично для организма было…ну вот,ис 460. ВН 260 и сильно повышены алт больше 100… хотя после недели приема вн была меньше…
-
@novichok приверженность хорошая? гепатитов нет? алкоголь?
-
@лера ничего такого нет,начал пить с 27 сентября…ни дня не пропустил…
-
@лера но какие то проблемы с пищеварением начались в середине лета, тогда терапию ещё не принимал… сперва был жидкий стул больше недели… слабость начал, когда пил эрсефурил сразу нормализовалось, после отмены через неделю вновь расстройство и Так нестабильно Пару месяцев, поэтому и начал пить терапию…но и сейчас стабильности в стуле нет и периодический озноб по спине, слабость,нет аппетита, настроения и желание заниматься сексом…так же есть воспаление в промежности…как будто шевеление…не понимаю к какому врачу обращаться…уролог сказал ничего такого нет, отправил к проктологу…тот тоже самое может проблемы с экзокринной системой отсюда и всё остальное вытекающие… пища переваривается не до конца… есть остатки пищи…пил пищеварительные ферменты месяц, лучше, после отмены снова тоже самое… устал уже…и врачи разводят руками…это всё в поликлинике по месту жительства… никаких результатов анализов не назначают… говорят нет показаний…(капец экономия стала) что посоветуете сделать, извиняюсь за подробности…
-
@novichok Я бы еще раз ВН пересмотрела. У Вас она изначально не была высокой, по-идее уже должна быть н/о. 18000 - 180 - 260… меня бы лично напрягла такая динамика. ИС адекватный… Я диареей страдала через месяца полтора после начала терапии, энтерол пила. И трансаминазы тоже с началом терапии повысились, потом в норму пришли. Но вот на ВН я бы обратила пристальное внимание
-
@лера а из за чего так может произойти скачек хоть и не такой большой…?
-
@novichok может резистентность,но я думаю выводы делайте после следующего анализа,если и там будет нагрузка то терапию возможно прейдется модернизировать.
-
@maro это я сдавал в конце октября…если в начале декабря сдать ещё раз (направление на руках) получается чуть больше чем через месяц уже понятно будет что и как или подождать ещё…?
Просто там уже новый год будет и долгие каникулы у врачей,не хотелось бы откладывать
-
@novichok я думаю можно сдать уже будет видно динамику точно,рост или спад.И после этого делать выводы.
-
@novichok Может ошибка лаборатории, может изначально были минорные мутации устойчивости, может приобретенные в процессе. У эфавиренза много лекарственных взаимодействий, принимали помимо терапии какие-нибудь препараты? В начале декабря уже вполне можно сдать и посмотреть. Если ВН вдруг придет выше 1000 копий - генотипирование. Да и если выше 500 копий - тоже можно попробовать, там правда вероятность успеха ниже
-
@ilya-antipin доброго дня. Не нашёл более подходящей темы. Вопрос в следующем: хоть и редко, но встречаются люди с непереносимостью ламивудина (при переводе на эмтрицитабин всё ОК) и, в частности в Самарской области, из-за отсутствия FTC им назначают ABC+TDF; ввиду того, что FTC нет в списке ЖНВЛ, людям приходится в каждом отдельном случае доказывать нежелательность данного сочетания и добиваться FTC. На сегодня в качестве основных доводов можно указать: общие мутации, в том числе и точечную, что рассматривается как потенциальная проблема; попадалась статья о неаддитивности эффекта такого сочетания в сравнении с одним ABC (а вот побочные проявления будут суммироваться надо думать); ну и отражения, как нерекомендуемого по причине недостаточности данных. Какие ещё доводы можно использовать?
-
@dmitriyl неаддитивности ? Может не эффективности?
Нет такой схемы и в отечественных рекомендациях. Вот и все аргументы. Не может быть назначена схема ABC+TDF. Никак.
-
@ilya-antipin если бы этого было достаточно, то не спрашивал бы. К сожалению на месте врачам этого мало - нужно ткнуть пальцем, чтоб было прям написано «нельзя», а такого найти не могу, несмотря на очевидность. И руководствуются обратным - не написано, значит можно (в клинических рекомендациях даже в разделе нерекомендуемых сочетаний оно не указано). В их логике ABC+TDF+… вполне укладывается в принцип 2НИОТ+…
Всё, что нашёл, это несколько строк в hivbook и https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20087154/
Ещё на что-то можно сослаться?
-
@dmitriyl
Клинические рекомендации: ВИЧ-инфекция у взрослых, МЗ РФ, 2017Стр. 27. Таблица 1.
-
@ilya-antipin я выше писал, что в этом разделе нет сочетания ABC+TDF - в этом и загвоздка.
-
@dmitriyl я что-то не понимаю. В чем тут загвоздка? Там есть те режимы, которые можно назначить. И нет тех, которые нельзя назначить.
-
@ilya-antipin, я это понимаю, но врач на месте исходит от обратного и руководствуется тем, что в таблице 1 среди выделенных сочетаний, которые нерекомендованы, указаны: 3TC+FTC, TDF+ddi итдитп, но нет именно ABC+TDF - а значит можно по её соображениям, с поправкой, мол, ну вот такой вот нестандарт получается. Как ещё описать проблему и как людям добиться в этом случае корректной схемы я не знаю.
-
@dmitriyl если у человека проблемы с формальной логикой, то ничего не помогает. У TDF и ABC общая мутация K65R, потому не логично их использовать вместе, это рискованно, и мир от этого отказался. Это не нужно сегодня, есть альтернативные подходы на любой вкус. В комбинации с зидовудином, рисик минимизируются, т.к. ВИЧ с K65R становится значительно чувствительнее к ZDV, однако, 3НИОТ никто сегодня использовать не станет, в здравом уме, конечно.
Т.е. если третий компонент будет иметь селективное повышение активности для K65R – велкам, а не нет – нет.
К тому же вот. Что несколько расшифровано здесь.
…a likely explanation for virologic failure in patients who received ABC/TDF + efavirenz might be intracellular interactions between ABC and TDF. Conceivably, ABC might be interfering with the phosphorylation of TDF, and the presence of inadequate intracellular levels of phosphorylated TDF might efficiently select for viruses containing the K65R substitution. Future studies should shed light on whether this is a plausible explanation.
-
@ilya-antipin спасибо за последнюю ссылку - подобная аргументация как раз и нужна.
-
@ilya-antipin Илья, здравствуйте. подскажите, пожалуйста, правильную с точки зрения врача, линию поведения. Хочу попробовать поменять схему через центр, знаю, что есть нужные препараты. Устно отказываются менять. Попробую пообщаться письменно. Дают EFV/TDF/FTC. В обычном режиме предлагают аллувию или NVP/LPV. Лучше сразу настаивать на DTG или брать аллувию, сослаться на побочные, потом NVP/LPV и так далее. Какой был бы правильный порядок действий?
-
@dmtrq настаивать на современном, Алувия – шило на мыло.
-
@ilya-antipin Здравствуйте, Илья! Хотел бы еще раз выразить Вам огромную благодарность за каждый ответ, и за Ваш труд!!
Илья, подскажите пожалуйста. В моей терапии Калетру заменили на более современный препарат Дарунавир. Врач почитал инструкцию, и назначил мне дозу 600мг*2р/сут, цитирую: “для пациентов, ранее получавших ингибиторы протеазы, рекомендуемая доза дарунавира составляет 600 мг 2 раза/сут в комбинации с ритонавиром в дозе 100 мг 2 раза/сут, если не было проведено генотипирование, или если было проведено генотипирование, и выявлена хотя бы одна мутация к дарунавиру”.
Терапию с дарунавиром я пью месяц, делал тест на резистентность, в котором не обнаружено ни одной мутации к дарунавиру. Скажите, могу ли я спокойно перейти на дозу 800мг/сут, так как я частично на самообеспечении нахожусь.
-
Участник @кузя написал в Принципы назначения АРВТ:
Терапию с дарунавиром я пью месяц, делал тест на резистентность, в котором не обнаружено ни одной мутации к дарунавиру.
А как вы делали? ВН столь существенно определяется? Или ПЦР ДНК был для поиска мутаций?
-
@ilya-antipin я ездил в Москву. И в клинике СМД делал генотипирование. ВН показало 450 единиц, и генотипирование они провели. Дарунавир я начал принимать на показании ВН=16000ед. Генотипирование решил сделать, потому что есть возможность, да и врач ,в общем-то, был только за.
-
@кузя ну, хорошо если смогли заскочить в последний вагон тут. Шансов провести успешно генотипирование не так много было.
Тогда все просто – есть данные, можно спокойно принимать 800+100 раз в сутки. Как и допускает инструкция. Какие тут сомнения?
-
@ilya-antipin Илья, у них в лаборатории есть оговорка, что если нагрузка ниже 1000 копий, генотипирование не проводится. Вы думаете, результаты этого анализа, проведенного на нагрузке 430 ед. не совсем правдивы?
-
@кузя не совсем так. Если выдали результат – смогли сделать. Тут нет сомнений. Если вы приходите и платите приличные деньги только за генотипирование, а вам не могут дать результат т.к. ВН не хватило, то будет конфликт. Потому, обычно оговаривают, что делают только после количественного и только в более или мене гарантированных диапазонах. Есть технологии, приемы даже скорее, которые позволяют «вытягивать» при недостаточной ВН, есть и просто вероятность генотипирования при ВН ниже оптимальной, она просто падает по довольно крутой кривой, с понижением ВН. Ну, у вас вот так или иначе есть данные. Хорошо.
-
@ilya-antipin Илья, спасибо Вам за информацию!
-
@ilya-antipin Илья, здравствуйте. Хотел бы задать Вам ещё один вопрос, над которым много думаю. Анализ на резистентность сдают в то время, когда человек пьет терапию. А есть какие-то приблизительные сроки от начала приема нового препарата, за которые может сформироваться устойчивость?
Иными словами, я сделал тест на резистентность через 25 дней после начала приема препарата. Достаточно ли этого времени, чтобы уловить какие-либо мутации? Заранее спасибо за ответ.
-
Добрый день, Илья. Давно я здесь не была, классный сайт получился. Много интересной информации, спасибо за вашу работу.
И конечно я с вопросом. Мой муж, по всей видимости-ЭК. ВИЧ обнаружен в 2013 г. ВН определялась , менее 200 копий, но уже втечение 4 лет н/о. СD4 были около 500 , после лечения геп С в 2016 - СD4 700-800.
Терапию от вич не принимал. Я говорила, что нужно, ссылаясь на рекомендации, но решили оттянуть этот момент. Сейчас он задумывается о начале АРВТ, так как считает, что стал чаще простывать и беспокоят частые головные боли. Но все же его мучает дилемма, пить или не пить терапию. Я в последнее время не следила за новой информацией , связанной с ЭК и ВИЧ в целом. Бегло просмотрела, вроде те же рекомендации , терапию начинать сразу. Но наверняка существующие ЭК не торопятся с терапией.Хочеться узнать больше информации и
принять правильное решение:- есть ли новые данные по терапии для ЭК?
- насколько целесообразно принимать
терапию ЭК с нормальным ИС? - какие риски затягивания с терапией для
ЭК? - терапия пожизненная для ЭК?
- может ли ЭК сохранять ВН н/о очень
долго (пожизненно) без терапии?
Заранее прошу прощения, коротко не получилось.
-
Участник @иrиna написал в Принципы назначения АРВТ:
есть ли новые данные по терапии для ЭК?
насколько целесообразно принимать
терапию ЭК с нормальным ИС?Консенсуса нет, чаще рекомендация – да, принимать. Ограниченные данные о рисках для ЭК от системного влияния ВИЧ показаны, риски со стороны ЦНС – тоже.
какие риски затягивания с терапией для
ЭК?Вот в граммах не скажешь. Мало данных. Есть, но конкретики почти нет.
терапия пожизненная для ЭК?
Да.
может ли ЭК сохранять ВН н/о очень
долго (пожизненно) без терапии?Долго, в среднем – да. Всегда – нет.
ВН определялась , менее 200 копий
Менее чего-то там – т.е. не определялась все же. Определяется – т.е. если ПЦР РНК ВИЧ положительный, это раз. Или же ПЦР РНК ВИЧ количественный дает конкретное значение нагрузки, а не «менее X»/
Т.е. определялась ли когда либо ранее?
-
@ilya-antipin, ПЦР положительный, 2 раза проверяли. Муж говорит, в 2013 г. ВН определялась около 1000 копий в начале, но точно не помнит. Потом 2 года не посещал врача, с 2015 г ВН уже была н/о . Спасибо, Илья за информацию . Будет думать и принимать решение , начинать терапию или все же подождать. Будь я на его месте, не знаю даже как бы поступила.
-
@иrиna можно со старта рассматривать варианты терапии из свежих, тот же долутегравир + ламивудин. Качество жизни не страдает вообще с очень высокой вероятностью.
Проблема в том, что судя по всему ЭК бывают разные. Т.е. контроль достигается не неким одним механизмом, а есть вариации. Т.е. и интегральный вред от ВИЧ у разных ЭК без АРВТ будет, и есть, судя по всему, разный.
Для меня был бы решающий момент – тропность ВИЧ к клеткам ЦНС, а также то, что там репликация низкая как раз, но ее уровень не посчитать… т.е. вот для того, чтобы подавить ВИЧ в ЦНС я бы выбрал начало терапии, на всякий случай. Мозги орган важный, привык я к ним как-то, не хотелось бы чтобы там что-то пошло не так.
-
@ilya-antipin , на счет мозга , тут не поспоришь - железный аргумент. С этой точки зрения терапия без сомнения. Скорее всего у мужа по ЦНС и бьет вирус. Частые головные боли, резкие перепады настроения, плохой сон, утомляемость. Похоже на депрессивное расстройство. Говорит, что устал от такого состояния. С терапией ,надеюсь качество жизни у него улучшится. Спасибо Илья, вы умеете убедить.
-
@иrиna вот еще аргумент:
Cancers in elite controllers: appropriate follow-up is essential
ЭК и систсемное воспаление → повышенные слегка онкориски + риски сердечно-сосудистых соытий, утолщение интимы сосудов и т.п…
С другой стороны, нет четкого ответа, снизит ли АРВТ то же системное воспаление у ЭК столь существенно, что с АРВТ и без – будет две больших разницы. Просто не знаем.
Но, вот про цитотоксичность вирусных белков в ЦНС, и активация мезоглии со всеми вытекающими рисками депрессий, тревоги и т.п., то, что там репликация есть, и ее подавить вроде как логично – тут даже сильнее аргумент, как мне кажется.
Иммунная история в ЦНС иная – он за барьером. И эффективность иммунитета против ВИЧ на периферии не означает, что все так же радужно в ЦНС. Судя по всему, там тоже рализуются эти механизмы, но, это означает и хемокины высокие и прочие воспалительные процессы в тот же момент.
Однако, ЭК редкий зверь, и данных мало. Однако, сосудики точно страдают:
The HIV virus continues to replicate in elite controllers even in the absence of a detectable viral load, leading to a chronic inflammatory state.[18,19] Elite controllers experience chronic low-grade inflammation and immune activation during the process of suppressing viremia to levels prominently higher than those receiving HAART therapy.[20] HAART therapy in elite controllers has led to decreased T-cell activation,[18,19,21] and increased CD4 cell counts in some, but not all, patients.[22,23] Various factors contribute to increased immune activation in elite controllers, consisting of persistent low-level viremia[24] and persistent immune response,[25] which may play a pathophysiologic role in higher hospitalization for several conditions including cardiovascular events.[12] Increased levels of D-dimer and soluble tissue factorin elite controllers have been detected as compared with both HIV-seronegative and HAART-controlled HIV patients.[20]
-
@ilya-antipin , спасибо . Прошлась по ссылкам, ознакомилась. Тема конечно еще недостаточно исследована, учитывая небольшой процент ЭК и другие причины. Основные риски для ЭК, как я поняла-это хроническая активация иммунной системы и проблемы СС системы. Приводятся и недостатки исследований, где у исследуемых не учитывались такие факторы, как курение и другие хронические заболевания, приводящие к поражению ССС.
Муж курит ,попытки бросить пока не успешны, но борьба ( моя с его привычкой ) продолжается. Геп С , у мужа был лет 15 , все это конечно тоже негативно сказалось на ССС.
Кстати, по ВИЧ ВН 200 копий была до лечения гепС , начал лечение от геп С, вн вич стала н/о (менее 20 копий), с 2015 г и по сей день. Наверное это не значимо, но такое интересное совпадение.
Все же вывод такой -для эк лучше идти по менее опасному пути, принимать терапию, зная все ее достоинства и недостатки( этим процессом можно управлять), чем жить в неопределенности и ждать куда выстрелит.
-
Участник @иrиna написал в Принципы назначения АРВТ:
Наверное это не значимо, но такое интересное совпадение.
Нет, это не совпадение. Есть очень качественные доказательства того, что ВГС и ВИЧ взаимно утяжеляют течение. Механизмы там довольно хитрые, но более или менее понятные.
Чтобы не сорвать мотивацию, в подобном случае, где она на «тоненького», думаю, что стоит смотреть в сторону DTG+3TC или FTС.
-
@ilya-antipin , двойной режим посмотрела, все там ОК, думаю будет идеально. Спасибо огромное. Может еще антидепрессанты мужу попробовать, на фоне хронических головных болей? Или подождать и посмотреть за состоянием на фоне терапии?
-
@иrиna нет, с головными болями нужно детальнее разбираться, там настолько вариабельная история… м.б., но не факт.
-
@ilya-antipin я заметила, что головные боли у мужа возникают от эмоционального напряжения. Даже незначительный стресс, любая некомфортная для него ситуация резко вызывают головную боль, которая плохо снимается анальгетиками и зачастую проходит после сна. АД в норме. Еще приблизительно раз в два , три месяца у него возникает приступ тахакардии до 200 ударов в минуту. Неожиданно начинается и заканчивается, длится от 3 до 5 минут, АД при этом в норме или слегка завышенно, после приступа болит голова. Обращались к врачу, делали ЭКГ вне приступа конечно, там все в норме. Врач говорит ,что все хорошо и на этом все. Может ли это быть панической атакой? Или со стороны щитовидки искать?
-
Участник @иrиna написал в Принципы назначения АРВТ:
Может ли это быть панической атакой?
В панической атаке тахикардия это 22 жалоба, а до того куча иных ярких описаний переживаний.
-
@ilya-antipin простите,что столько вопросов и не совсем по теме, спасибо за ваши ответы. Понятно, что вся симптоматика сводится к выше сказанному, первопричиной могут быть ВИЧ и долго не леченный Геп С ( по фиброскану на данный момент F0). Начнет терапию и дальше будем смотреть. Но уж очень беспокоят меня эти приступы тахикардии у мужа, в этот момент даже через одежду видно как бьется сердце. И никто из врачей, в том числе и лечащий инфекционист ничего конкретного не говорят. По анализам хорошо, значит все хорошо. Была версия, что это возможно проявление депрессии.
-
@иrиna нет гипотез исходя из этих данных по поводу тахикардии.
-
@ilya-antipin да, понимаю что заочно здесь сложно что-либо предположить. Думала, вдруг вы сталкивались с чем-то подобным в своей практике. Еще раз огромное спасибо за уделенное время и массу полезной информации , за ваш труд.
-
@иrиna не могу сказать, что не сталкивался, но там были важные иные обстоятельства, которые вряд ли совпадут с вашими, потому… тут гадать как-то не очень хорошо. Лучше выяснить и знать. Разлет вариантов – огого.
-
@ilya-antipin да вы правы, будем искать в чем причина . Начнет терапию и параллельно будем разбираться. Спасибо.
-
Всем привет! Народ возникла такая проблема, врач назначает терапию, первую схему, наивному пациенту, назначение препаратов проводит не одновременно, т.е. выдаёт 2 НИОТ (Зидолам), с указанием попить неполную схему в течении четырёх дней - недели, якобы для выявления побочных эффектов. Понятно что такое недопустимо, т.к. при постепенном введении есть риски возникновения резистентности, да и бессмысленно, т.к не факт что побочные явления могут наступить не сразу после начала приёма.
Вопрос, как объяснить врачу, что так делать не нужно, чтобы выдала сразу полную схему. Может кто подскажет где найти в рекомендациях или статьях, чтоб было чётко написано что так делать не надо. Сама нашла у Рокшто, стр. 232, небольшой абзац.
Буду очень благодарна за помощь.
-
Не надо вообще Рокштро читать,это просто старье, которое давно не обновлялось Читайте DHHS.Изучите английский, пару лет хватит,чтобы начать читать. Пара лет-это ничто,а ВИЧ- навсегда.
Врачу ничего объяснять не надо, врачу надо поставить задачу. А как уже добится выполнения этой задачи- ваши сложности. Купите,украдите, родите,заставьте врача и т.д. Задача ваша- вам и решать.Ищите способы решения задачи.
-
@jenich
А зачем такие сложности, ещё напрягаться и врача убеждать, сказали ок, через 4 дня пришли забрали третий препарат, и начали пить все вместе. А врач пусть считает, что хочет
-
Участник @jenich написал в Принципы назначения АРВТ:
Вопрос, как объяснить врачу, что так делать не нужно, чтобы выдала сразу полную схему.
Это не ваша работа. Ваша работа в таком случае потребовать смены врача.
-
@ilya-antipin Да понятно не моя работа, ни о какой смене врача и речи быть не может, это не ЦС, единственная врач-инфекционист, и то хорошо что появилась,был период когда у нас 2 года вообще врача не было. Она в принципе неплохой врач, и к диалогу открыта, ну вот такое заблуждение у неё, недостаток знаний, тут вопрос просто как объяснить почему это плохо для пациента, постепенный ввод препаратов. В 2015 мне она так же схему назначила, правда выдали сразу всё, но с указанием попить дня 4 - недельку Кивесу и если не будет побочек присоединить Интеленс, но я немного разбиралась уже в терапии и мне это показалось странным, уточнила на АРВТ.ру и Екатерина С. подтвердила что подход не верный. А тут и пациент не разбирается в терапии, и пить Зидолам один опасается, и не пить пока, а получить через неделю третий препарат и начать всё вместе тоже боится, т.к. вдруг потом поплохеет, а уже сказал ей что всё нормально. Там ИС - 380, ВН 176000, время заражения три года назад,т.е. есть вероятность что вирус уже с мутациями? И такие эксперименты с постепенным добавлением препаратов рискованны? Да и в целом такие назначения не полезны для всех пациентов, можно же поговорить и объяснить в чём заблуждение.
-
@alexis Ну да,пусть считает, и дальше пусть так же назначает, и пациенты понятия не имеющие о схемах АРВТ, а их 90% пусть так и начинают приём, а потом удивляются откуда резистентность.
-
Участник @jenich написал в Принципы назначения АРВТ:
И такие эксперименты с постепенным добавлением препаратов рискованны?
Ни одно руководство не предусматривает таких фокусов. Это раз. А руководства предусматривают почти все, с чем реально столкнуться в поле. На старте терапии самые высокие риски огрести резистентность, т.к. вируса много, а лекарства мало. Сиди – перебирай мутации, выживай, адаптируйся – не хочу. Можно вводить с шагом в сутки, максимум – двое, но это уже сомнительно, и не у всех вообще имеет смыслы опять же, а если и имеет, то там, где есть проблемный анамнез уже и выраженные реакции.
Ее подходы не решают ни одной существующей проблемы и потенциально создают риски новых, куда более существенных.
-
Участник @jenich написал в Принципы назначения АРВТ:
Там ИС - 380, ВН 176000, время заражения три года назад,т.е. есть вероятность что вирус уже с мутациями?
Для этого надо делать тест на резистентность до начала АРТ. А если этого теста перед началом терапии нет,то в основе начальной терапии должен быть долутегравир или усиленный дарунавир,а ННИОТ нужно избегать :
Таблица.7 здесь
https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/1/adult-and-adolescent-arv/11/what-to-start
-
@ilya-antipin Спасибо! Вот так уже есть основа как сформулировать разговор.
-
@jenich в любом случае, вы можете сказать, что вам так не нужно. Вы так не желаете.
-
@bobcat2 Спасибо! Да читаю я DHHS, на это моего знания английского хватает. Теста на резистентность нет, у нас это более 20 тыс. пациент не потянет. Я в принципе и предполагала ему такую схему просить TDF/3TC/DTG, но вот сходил и такой результат, почему Зидолам дала вообще не понятно, НИОТ все в достатке у них, мне по крайней мере на выбор Тенофовир и Абакавир. А про третий препарат у них пока даже разговора не было, но DTG есть в наличии, так что возможно и получится.
-
Эта запись удалена!
-
@ladymusik63 что значит одобрен? В РФ регистрация у эмтрицитабина есть с 2015 года.
-
@ilya-antipin Я в смысле двойной схемы с долутогравиром?
-
@ladymusik63 у нас вообще нет такого понятия. Есть Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция у взрослых, МЗ 2017. Когда они обновятся и как именно – науке неизвестно.
-
Науке воообще неизвестно, как и на основании чего они этот компот варят. Лучше это МЗ РФ вообще не читать ))
-
@bobcat2 ну, как раз более или менее понятно как, и это нифига не радует в деталях ) К тому же на них все равно можно забивать смело, что и делают на местах регулярно в том или ином объеме. Зачем и для кого? Загадка. Чтобы было. У всех есть, и вот и мы тут накомпилировали с опечатками и ошибками своего. Верно то, что нет формальных правил составления, стабильной структуры и логики, независимой борды редакторов, даже нет понимания с периодичностью.
-
Эта запись удалена!
-
@ladymusik63 данных тут почти нет. DHHS для тройных режимов давно декларирует эквивалентность 300 мг 3TC и 200 мг FTC. ВОЗ тоже говорит, что йогурты одинаковые. Оба аналоги цитозина, но есть и отличия некоторые. Внутриклеточные концентрации трифосфата у 3TC выше, чем у FTC. Хотя вирусологическая эффективность выше у FTC (PMID: 14639535 .)
Но для двойных – нет прямого и однозначного утверждения, потому, что нет данных, а нет их по коммерческим причинам. И возможно не будет. Т.е. – да, одинаковые, по логике можно взаимозаменять, но формально не доказано именно в этой конфигурации.
-
Эта запись удалена!
-
- если ничего – тогда, а если что – тогда продолжать.
- механизм не ясен, как бы там с балластом (т.е. недоочищеными продуктами синтеза) не было все связано вообще, а это просто темный лес уже… потому непонятно, на что давить. Нужно попробовать еще раз перелопатить все по теме, но когда в прошлый раз делал это – ничего внятного не нашел.
-
Эта запись удалена!
-
@ladymusik63 Может попробовать ламивудин другого производителя? Хотя конечно странная тенденция - 4 года назад, когда я только начинала терапию, жалобы на проблемы с волосами были, но единичные. А теперь я их читаю все больше и больше.
-
@лера Я у Ильи спрашивала , он сказал нормальный производитель,главное что не наш. Если купить в Украине,вот вижу только в жидком виде - неудобно и неизвестно как это для двойной схемы. Тем более АУРОБИНГО вылают в сц.
А у вас тоже дол. - лам.? И все ОК?
-
@ladymusik63 Да, у меня тоже двойная, но ламивудин оригинальный - и все годы был оригинальный, сначала в составе Кивексы, потом сам по себе. Да у Вас Илья верное сказал, вроде производитель нормальный, но мало ли - какое-то вспомогательное в-во в нем не подошло. Ну все бывает. Многие на амивирен жалуются, что лысеют, но также многие пьют и все нормально. Все-таки побочные эффекты и переносимость это очень индивидуальный момент
-
@лера А как называется оригинал, ЭВИПИР? Так есть Великобритания 2500гр 60т. по 150. в таблетках,ну а все стальное в жидкости
-
@ladymusik63 Эпивира уже давно нет, а так да, раньше его покупала, рублей 500-600 стоил
-
@лера Ну вот,а у нас вот 2500гр.,и то получается старье. Оригинал тоже ламивудином называется?
-
@ladymusik63 Оригинал который остался называется Зеффикс - но он увы дорогой и неудобный
-
@лера ясно,спасибо
-
Добрый день! Мое первое сообщение на форуме, хотя уже давно почитываю.
Вопрос 1. Про терапию.
Сейчас принимаю симтузу (не так давно, всего месяц).
Врач предлагает на выбор сменить схему:- Биктарви
- Джулука
- DTG +3TC 2 таблетки, с декабря 2019-января 2020 перейти на 1 таблетку Довато.
Есть мутация M184V, но врач говорит о том, что проблем с схемой №3 возникнуть не должно, тем не менее, больше склоняется к Джулуке, но в основном из-за того, что это все-таки одна таблетка, а значит меньше токсичности (его цитата), потому что пока что дать Довато возможности нет.
Вообще стою перед выбором. Будет назначено то, что попрошу: биктарви, джулука или DTG+3TC.
Что бы вы посоветовали из этой схемы? Нагрузка неопределяемая уже 6 лет точно. По крови - повышены АЛТ и холестерин. Остальные отклонения не столь существенные.
<br><br> Вопрос 2. Про вакцину.
Предлагается сделать вакцинацию Гардасилом 9 (3 дозы), с наблюдением, сдачей всех анализов, которые растянутся на 96 недель ))
Мало что об этом знаю. Есть ли смысл мне делать эту прививку, если ВПЧ уже был? Возраст - почти 27.
Заранее спасибо за возможные советы и комментарии!
-
есть мутация M184V, но врач говорит о том, что проблем с схемой №3 возникнуть не должно
Нужно покопаться, может быть утверждение обоснованное, но в ключевом исследовании Dovato людей с M184V выкидывали. Откуда данные то брать, будут проблемы или нет… Не уверен. Ламивудина или эмтрицитабина, считай, что не будет.
Вот по Biktarvy как раз есть данные в разрезе M184V/I – там все ровно, и это доказанный факт (Study 1844/1878).
Потому, тут скорее выбор между 1 и 2. И я бы склонялся к 1. Разницы в интегральной токсичности суммарной не будет, переносимость скорее будет лучше у 1.
По прививкам лучше бы в профильную тему. Но тут все просто – прививаться. На днях в Lancet выкатили новый мета-анализ, объединиящий данные 60 млн. субъектов привитых, как раз по теме… нефиг думать даже.
-
@ilya-antipin благодарю за ответ! А можно несколько подробнее почему, на ваш взгляд, переносимость будет лучше у схемы 1?
-
@sum ННИОТ потому что есть. Если сравнивать два современных НИОТа как в Biktarvy, то они всяко суммарно несут меньше рисков проблем переносимости. Да и по спектру побочек скорее будут предпочтительнее.
-
Эта запись удалена!
-
@sokolovasvetka1 точно не в России. Какая-то страна G20, думаю, или мелкая, но богатая. ЕС скорее всего.
-
Эта запись удалена!
-
@sokolovasvetka1 там полмиллиарда таких счастливчиков, если мы про ЕС. Россия могла спокойно позволить лечить своих граждан не хуже. Просто гражданам это не нужно особо, во всяком случае, они не готовы что-то для этого сделать. И, напротив, всякое странное пассивно или активно, но поддерживаем большинством. Ну, вот такой возраст у нации. Танчики, ракетки, намазать говном перила – все, что возбуждает.
-
Эта запись удалена!
-
@sokolovasvetka1 ну, у вас все равно лучше местами с обеспечением, скажем, по доле людей на современных режимах на базе долутегравира, и это большая заслуга ваших активистов Всеукраїнська мережа людей, що живуть з ВІЛ/СНІД, таких людей как Дима Шерембей, например, и многих других. Что-то делали, короче, и на сильно меньших ресурсах. Хотя, какие-то болезни общественные есть, схожие с тем, что и у нас. Вы уже двигаетесь, как можете, а мы пока не начали даже, хотя могли бы в плане ресурсов очень многое.
-
@ilya-antipin, добрый вечер. Хочу поделиться результатами приема терапии мужа, являющегося ЭК. Возможно эта информация будет интересна ЭК, так как таковых не много, а принимающих терапию еще меньше , остальные сомневаются. Могу сказать ,теперь двумя руками за терапию даже с н/о ВН . Муж ни разу не пожалел,что принял такое решение . Илья,вам отдельное спасибо,что привели ясные и точные доводы за лечение,которые свели сомнения к минимуму. Муж второй месяц принимает препарат “Triumeg”. Переносимость отличная. Все симптомы, беспокоящие до лечения и описанные ранее, уже со второй недели лечения стали напоминать о себе все меньше. Сейчас муж чувствует себя очень хорошо. Качество жизни улучшилось во всех ее направлениях. И это чувствует не только он , но и вся семья.
-
@ilya-antipin Илья, добрый день! Начал вакцинацию Гардасилом 9 (сегодня была 2-я доза), как показал результат цитологии, обнаружен тип 16, который входит в группу высокого онкогенного риска… не совсем понимаю, что теперь делать? Если я правильно все уловил, несмотря на то, что Гардасил охватывает 9 типов вируса (6,11,16,18,31,33,45,52,58), а у меня найден один из них до вакцинации, то по сути это несколько бесполезная процедура? Как вообще поступают при нахождении одного из таких типов вируса?..
-
Участник @sum написал в Принципы назначения АРВТ:
Гардасил охватывает 9 типов вируса (6,11,16,18,31,33,45,52,58), а у меня найден один из них
Значит будет у вас иммунитет после прививки от 8 типов вируса, вместо 9, раз 16 тип уже успели схватить.
-
@sum ничего не делать, продолжать. Вполне имеет смысл, как в отношении повышения давления на имеющийся штамм, и повышения вероятности его естественной элиминации, так и на прочие.
Где девятку дают?
-
@sum тот же вопрос… “Где девятку дают?”
-
@ilya-antipin спасибо за ответ! Я не очень был настроен паниковать, но что-то кругом все пугают именно 16 типом и неизбежностью рака. Даже и не знаю: стоит ли уже начинать паниковать? Вроде бы пока что как-то не настроен )
В Испании.
-
@evgen Испания.
-
Друзья, всем привет!
У меня такая вот статистика, расстроен, не знаю как реагировать.19/06/19
СD4 36% 673
CD8 37,5%
GPT 50, холестерин 233
Прием Symtuza.12 сентября перешел на Juluca.
19/09/19
CD4 35% 704
CD8 40%11/10/19
CD4 31,8% 585
CD8 39,5%22/01/20
CD4 28% 363
CD8 41%
GPT 31, холестерин 186.Как можно увидеть, происходит систематическое падение клеток на 2-компонентной Джулуке, но показатели печеночные + холестерин пришли более-менее в норму. Гепатитов нет.
Вирусная нагрузка на всем периоде неопределяемая (то есть Juluca все же работает, так как уже вот как 5 месяцев).Чем может быть вызвано падение клеток?..
-
@sum лаборатория одна и та же?
-
@ilya-antipin кроме 19/09.
а так - да, одна и та же лаборатория.Вообще последние 4 года в среднем от 470 до 600, ниже не было.
-
@sum ВН с каким порогом замеряется?
-
@ilya-antipin <1,57
-
@sum странноватый порог. И всегда с порогом 57 делали?
-
@ilya-antipin подправил.
Ну, всегда результат <1,57 undetectable
-
@ilya-antipin Ну, это я в логарифмических единицах написал 1,57
Вот смотрю табличку с расшифровкой, у них 1.57 это меньше 30 копий.
-
@sum а единицы измерения?
Я не понимаю, что такое <1,57 undetectable, если честно. Это странно. А меня сложно тут удивить.
-
Участник @ilya-antipin написал в Принципы назначения АРВТ:
@sum а единицы измерения?
Я не понимаю, что такое <1,57 undetectable, если честно. Это странно. А меня сложно тут удивить.
если верить написанному, это типа 10 в степени 1,57, что равняется 37. Но что т-то совсем странное…
-
Участник @sum написал в Принципы назначения АРВТ:
Друзья, всем привет!
У меня такая вот статистика, расстроен, не знаю как реагировать.19/06/19
СD4 36% 673
CD8 37,5%
GPT 50, холестерин 233
Прием Symtuza.12 сентября перешел на Juluca.
19/09/19
CD4 35% 704
CD8 40%11/10/19
CD4 31,8% 585
CD8 39,5%22/01/20
CD4 28% 363
CD8 41%
GPT 31, холестерин 186.Как можно увидеть, происходит систематическое падение клеток на 2-компонентной Джулуке, но показатели печеночные + холестерин пришли более-менее в норму. Гепатитов нет.
Вирусная нагрузка на всем периоде неопределяемая (то есть Juluca все же работает, так как уже вот как 5 месяцев).Чем может быть вызвано падение клеток?..
а холестерин - это в каких единицах? мг/дл никак?
-
-
@sum ближе к 40, но тогда ясно.
это типа 10 в степени 1,57, что равняется 37
за калькулятором не потянусь, но похоже.
-
@alexs73 похоже, 4,83 видимо.
мг/дл х 0,026 → ммоль/л.
-
@sum итого, ВН неопределяемая с приличным порогом.
Смотрим критерии ВОЗ, 2013 по иммунологической неудаче, для взрослых:
Immunological failure: CD4 count falls to the baseline (or below) or Persistent CD4 levels below 100 cells/mm3.
Without concomitant or recent infection to cause a transient decline in the CD4 cell count. A systematic review found that current WHO clinical and immunological criteria have low sensitivity and positive predictive value for identifying individuals with virological failure (182). The predicted value would be expected to be even lower with earlier ART initiation and treatment failure at higher CD4 cell counts. There is currently no proposed alternative definition of treatment failure and no validated alternative definition of immunological failure.
Итого, вопрос – что было с CD4 на начало терапии?
Второе – перепроверить данные в другой лаборатории, в любом случае.
-
Участник @ilya-antipin написал в Принципы назначения АРВТ:
@sum ближе к 40, но тогда ясно.
это типа 10 в степени 1,57, что равняется 37
за калькулятором не потянусь, но похоже.
да и не надо, поверьте на слово :-)
-
Участник @sum написал в Принципы назначения АРВТ:
@alexs73 так точно.
По поводу нагрузки: прикрепляю табличку.
у нас еще до логарифмов не дожили :-)))))
-
Участник @ilya-antipin написал в Принципы назначения АРВТ:
Итого, вопрос – что было с CD4 на начало терапии?
Второе – перепроверить данные в другой лаборатории, в любом случае.200 клеток было при начале терапии, хотя начата терапия была через 8 месяцев после заражения.
Но знаете, это прозвучит странно, но… у меня ещё в детстве было ооочень малое количество клеток, до заражения, ставили «вторичный иммунодефицит» в 8 лет, в карточке так записано…То есть это можно считать неудачей?..
Следующий анализ через 3 месяца.
-
@sum получается, что нельзя. Наблюдаем. Смотрим динамику по второй лабе.
-
Всем привет! Ситуация такая - муж решил начать пить терапию, пошёл сдал анализы. Сегодня пришёл за результатами - клеток 564, а на нагрузку ещё не готов результат. Врач назначила эмтрицитабин+тенофовир+долутегравир.
2 вопроса:
-подходит ли данная схема для старта
-можно ли вообще назначать препараты, не зная какова нагрузка?
-
@well идеально
-
Участник @well написал в Принципы назначения АРВТ:
Всем привет! Ситуация такая - муж решил начать пить терапию, пошёл сдал анализы. Сегодня пришёл за результатами - клеток 564, а на нагрузку ещё не готов результат. Врач назначила эмтрицитабин+тенофовир+долутегравир.
2 вопроса:
-подходит ли данная схема для старта
-можно ли вообще назначать препараты, не зная какова нагрузка?для данной схемы нет каких-либо ограничений по ВН. Так что можно.
-
Я все-таки напишу в этой теме, уже писал о странных изменениях в клетках CD4 после перехода на Juluca (уже 9 месяцев на ней).
Вот наконец сдал анализы в России,
продублирую еще раз предыдущие показатели для наглядности
19/06/19
СD4 36% 673
CD8 37,5%
GPT 50, холестерин 233
Прием Symtuza.12 сентября перешел на Juluca.
19/09/19
CD4 35% 704
CD8 40%11/10/19
CD4 31,8% 585
CD8 39,5%22/01/20
CD4 28% 363
CD8 41%И вот июньские результаты:
CD4 26%, 545 клеток, CD8 44%
Нагрузка неопределяемая.По результатам видно, что клетки немного подросли с январской сдачи, но система тестовая другая + в % все-таки упали с 28 на 26%
И стабильно растут CD8
О чем говорит рост клеток CD8?
По биохимии пришли в норму и холестерин, и АЛТ, и креатинин, все показатели в пределе нормы, в общем анализе крови только моноциты чуть-чуть повышены.
Последний месяц сильный герпестический стоматит.
Непонятно.
Вроде схема работает, но остается вопросом: что с клетками? почему CD8 растут, а %CD4 последовательно падают?
Что бы вы сказали?
-
Участник @well написал в Принципы назначения АРВТ:
-подходит ли данная схема для старта
-можно ли вообще назначать препараты, не зная какова нагрузка?Да.
Да, в тех случаях, когда у режима нет некого лимитирующего противопоказания, вроде не более 100K ВН. У долутегравира есть в 500K, но они абсолютно формальное. В данном случае – да.
-
@ilya-antipin Илья, что скажете по поводу результатов июньских? О чем говорит стабильный рост клеток CD8 при параллельном падении % СD4?
-
@sum скажу, что вы сравниваете данные разных лабораторий. Вряд ли это что-то значит вообще.
-
Участник @sum написал в Принципы назначения АРВТ:
Вроде схема работает, но остается вопросом: что с клетками? почему CD8 растут, а %CD4 последовательно падают?
Что бы вы сказали?“После” не обязательно значит “по причине”. Возможно, переход на двойную схему и не причем, ведь причин повышения cd8 много и ВИЧ-инфекция лишь одна из них:
Усиление супрессорной активности клеточного иммунитета
Ионизирующее излучение (в острый период)
Старческий возраст
Стресс
Травмы
Ожоги (тяжелые)
Злокачественные новообразования
ВИЧ-инфекция
Хронические бактериальные, грибковые и паразитарные инфекции
Иммунодепрессанты
Цитостатики
Кратко – мы существуем только потому, что вы нам помогаете и пока вы нам помогаете. Как поддержать проект? Нажать на кнопку, а дальше все просто. Спасибо! Возникли вопросы – напишите [email protected]. И еще....