CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ

Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) опубликовали обновленные рекомендации относительно использования 3HP (один раз в неделю изониазид - рифапентин в течение 12 недель) для лечения инфекции латентного туберкулеза (ТБ) .

В 2011 году CDC рекомендовал использовать 3HP для лечения латентной ТБ-инфекции у взрослых пациентов , у детей <12 лет и лиц с ВИЧ-инфекцией. В 2017 году была собрана рабочая группа для проведения систематического обзора исследований режима 3HP, опубликованных в период с января 2006 года по июнь 2017 года, в частности, анализ результатов в отношении детей, лиц с ВИЧ / СПИДом и тех, кто самостоятельно лечил лечение.

Анализ 19 статей показал, что 3HP был столь же безопасным и эффективным, как и другие рекомендуемые схемы скрытой терапии ТБ, и что он достиг значительно более высоких скоростей завершения лечения. В результате CDC расширяет свою рекомендацию по режиму 3HP, включая пациентов в возрасте от 2 до 11 лет; пациенты с сопутствующей ВИЧ-инфекцией (включая СПИД), которые принимают антиретровирусные препараты с приемлемыми лекарственно-лекарственными взаимодействиями с рифапентином.

Подробнее:

https://www.empr.com/news/3hp-tuberculosis-isoniazid-rifapentine-children-hiv-self-administration/article/777060/

Тема, кстати, важнее, чем может показаться. Стоит ее несколько детализировать:

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) в текущем году обновили рекомендации по терапии латентного туберкулеза. Текущая рекомендация предлагает терапию LTBI на базе режима 3HP – 3 месяца комбинации изониазида (H) и рифапентина § с приемом один раз в неделю. Рекомендация охватывает детей с двух лет, подростков и взрослых. Применение режима 3HP допускается только при исключении активного туберкулезного процесса.

Латентный туберкулез – состояние, когда человек инфицирован микобактерией туберкулеза, однако активный туберкулезный процесс не развивается. Люди с LTBI не могут инфицировать других микобактериями, пока туберкулез находится в латентной форме, однако, наличие LTBI несет примерно 10% риск развития активного туберкулеза в течение жизни. Современная диагностика LTBI основана на использовании IGRA-тестов, таких как QuantiFERON-TB Gold Plus или T-Spot.

Режим дозирования

Изониазид, максимальная доза 900 мг: дети 2-11 лет, 25 мг/кг с округлением до ближайшего кратного 50 или 100 мг; дети/подростки 12 лет и старше, а также взрослые, 15 мг/кг с округлением до ближайшего кратного 50 или 100 мг;

Рифапетин, максимальная доза 900 мг: при массе тела 10-14 кг – 300 мг, 14,1-25 кг – 450 кг, 25,1-32 кг – 600 мг, 32,1-49,9 – 750 мг.

В Российской Федерации рифапетин зарегистрирован под торговыми марками Рифапекс (Люпин Лимитед, Индия), Пентакокс (Плетхико Фармасьютикалз, Индия).

В обновленных рекомендациях ВОЗ также рассматривается режим 3HP для LTBI. Данный режим терапии переносится значимо лучше, чем другие доступные сегодня режимы терапии LTBI, имеет высокую эффективность, при более относительно низкой гепатотоксичности.

Людям с ВИЧ-инфекцией, принимающих антиретровирусную терапию, режим 3HP следует рассматривать в случае приемлемого уровня межлекарственных взаимодействий компонентов АРВТ с рифапентином.


  • Borisov AS, Bamrah Morris S, Njie GJ. Update of Recommendations for Use of Once-Weekly Isoniazid-Rifapentine Regimen to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Jun 29;67(25):723-726. PMID: 29953429.

  • Latent TB Infection : Updated and consolidated guidelines for programmatic management. WHO, 2018.

Здравствуйте,Илья Игоревич и уважаемые участники форума!
В мае в Моск.СЦ сделал диаскинтест, результат- положительный (20-25мм.)+ флюорография:“очагов и инфильтратов не выявлено,корни не расширены,левый синус частично запаян,правый свободен.Диафрагма и органы средостроения-без особенностей.Заключение:спайки в нижнем отделе левой плевральной полости.” Результат перенесенного в армии 30 лет назад острого экссудативного туберкулезного плеврита.
В 2017 диаскин был тоже положительный, флюорография с таким же заключением.Тогда из СЦ направили в туб.диспансер на КТ легких. КТ-ничего подозрительного не выявлено. На днях самостоятельно сделал Т-spot. Результат-положительный(ESAT6 -76, CFP10 -53).Мне 50 лет,ВИЧ и терапия с 2013, последний анализ(конец мая):CD4-667, %-26,биохимия-в норме,ВН-не определяется. Старт был “низкий”. Терапия-Эвиплера. Противотуб.терапия при постановке на учет в СЦ- не назначалась. После консультации фтизиатора ,при первом положительном диаскинтесте в 2017, хотел пропить профилактический курс изониазида,но из-за сильной аллергии, фтизиатор его отменила. Сказала -наблюдать. Самочувствие хорошее,слабости,излишней худобы нет, не часто бывает небольшая ночная потливость. Есть аллергия на медикаменты тетрациклинового ряда. Работа не связана с переохлаждением и физ.нагрузками, 2 раза в неделю спортзал.
Вопрос: стоит ли пытаться найти и лечить латентную ТБ инфекцию(возможно 30 лет живу с ней). С чего начать? Если исключена легочная форма стоит пропить 3 или 6 месячный курс антибиотиков или просто дальше наблюдать?

@николаевич вы ее уже нашли. Вопрос в том, стоит ли лечить. При ВИЧ – да, стоит. Риски активного ТБ у вас порядка 10%. Нужно думать о модификации схемы АРВТ под 3HP, и далее, 3 месяца…

@ilya-antipin Посмотрел лекарственные взаимодействия АРТВ в Клинических рекомендациях ЕС,размещенные у вас на сайте. Один из вариантов модификации схемы под 3НР: двукратный прием DTG +стандартныеTDF+ЗТС, а возможно… и без TDF, не подходит мой RPV- четко понятно.
Посмотрел наличие лекарств а аптеках: изониазид еще можно купить, а рифабутина нет нигде. Это связано с тем, что у нас монополия государства на лечение этого заболевания или просто дефицит? Где и как происходит лечение: стационарно,амбулаторно, в туб.диспансере, СЦ? Применяют ли они 3НР? Возможно ли лечение в частной клинике, самообеспечение медикаментами? Не хочу оглашать результат T-spot в СЦ,если взамен получу не 3НР, а годовой курс с ежедневным приемом еще и в стационаре

Участник @николаевич написал в CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ:

Это связано с тем, что у нас монополия государства на лечение этого заболевания

Да. Рифабутин или Фарбутин сложно достать, но он есть по МСК, около 3 тысяч за 150 мг N30. Фарбутин в паре Самсонов вижу по 2 834. Остальные вопросы очень джазовые. Нет одного ответа. У нас можно все.

Участник @николаевич написал в CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ:

двукратный прием DTG +стандартныеTDF+ЗТС, а возможно… и без TDF

Лучше с TDF, возможно без модификации дозы DTG даже для 3HP, потому, что вот, или так, но не так, чтобы убедительно, можно сказать, что не убедительно в таком объеме. Может не 100, но 75 – точно нужно.

Участник @николаевич написал в CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ:

Посмотрел лекарственные взаимодействия АРТВ в Клинических рекомендациях ЕС,

Можно ссылку?

@ilya-antipin
Участник @ilya-antipin написал в CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ:

“Может не 100, но 75 – точно нужно”

т.е.Тивикай сломать пополам и пить 1,5 в сутки?
В “ссылке на CRIO”, если я правильно понял текст, переход с EFV на DTG проводился 8 недель,потом 3НР. Как Вы считаете,при переходе с Эвиплеры на DTG можно сразу перепрыгнуть и начать 3HP или сначала нужно перейти на новую АРТВ на какое-то? время, а потом
3НР? После 3НР нет рисков вернуться на Эвиплеру, я ее в СЦ получаю? За Самсон отдельное спасибо,почему-то у них и не посмотрел!

У меня остался вопрос, как диагностировать результаты лечения ЛТБИ?

  1. Я правильно понимаю, что даже при успешном лечении, результаты Диаскин-теста, T-SPOT будут давать положительный результат?
  2. Возможно ли в таком случае излечение ЛТБИ или необходимы ежегодные курсы терапии 3HP?

@николаевич лучше перейти, осмотреться и потом начать ПТТ.
По дозе DTG – противоречиво. Вот, как видите, для данного режима вроде как и 50 более или менее, но как-то не уверенно. 100 реокмендация консервативная, не учитывающая режима раз в неделю 3HP. 75 никто не изучал, но если 50 чуть не дотягивает в редких случаях, а обычно дотягивает до целевых параметров, то с высокой долей вероятности +50% дозы скорее закроет.
Вернуться можно.

@олло

  1. данные весьма ограничены, с вероятностью 8-25% уйти в отрицательные значения. Есть и промежуточные варианты – изменения результатов теста в меньшую сторону, т.е. суррогатный маркер вроде как, но не точно.

  2. нет такой рекомендации.

@ilya-antipin

Участник @ilya-antipin написал в CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ:

лучше перейти, осмотреться и потом начать ПТТ

Осмотреться,если раньше не принимал DTG?Я раньше принимал DTG+ABC+ЗТС и DTG+ЗТС- 4 месяца пробовал. Анализы были хорошие.Bернулся на Эвиплеру,т.к. от DTG сразу после приема минут на 30-40 возникало “состояние дискомфорта в голове”: головокружение и т.п.,но это не критично. Ради излечения ЛТБ можно потерпеть. Наверное, 50 мг.DTG будет достаточно,но и сделать 75 не проблема, вроде не нашел нигде ссылок на передоз DTG.

@николаевич все же я за 75, нет, передоза там не будет никакого, а вот выраженность побочек со стороны ЦНС может быть чуть выше. Принимайте, например, непосредственно перед сном?

@ilya-antipin
75-понятно! И все же, одномоментно сменить АРТВ и начать 3HP не рекомедуется? Тогда какое временное окно сделать?

@николаевич, а почему вы ищете в аптеках рифабутин, если планируется схема с рифапентином?

@светлана-д

Вот это да! Я запутался в таблетках. Конечно рифапентин!, которого нигде нет…

@николаевич, мне поисковик выдает, что в Самсон-фарме и Рифапекс тоже есть. Вот только стоит он 13 тысяч за упаковку, которой чуть-чуть не хватит на полный курс при стандартном дозировании

@николаевич недельку, например.

@светлана-д вот и я повелся и тоже пошел вслед рифабутин искать.
Рифапекса нет в наличии, но вроде как есть по предзаказу.

@ilya-antipin Я дико извиняюсь за внесенную сумятицу. А какую же теперь схему АРТВ с рифапентином выбрать?

@светлана-д Давайте поделим коробку пополам,например…

Участник @николаевич написал в CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ:

которого нигде нет…

Я 3 адреса дал. 2 на Рифапекс, один на Пентакокс. Можно еще порыть. Но это вы сами уже.

Участник @васьвась написал в CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ:

Я 3 адреса дал. 2 на Рифапекс, один на Пентакокс
?? Я пообзванивал “левые конторы” по рекламе в и-нете, где-то нет, где-то предлагают попробовать предзаказ , но не обещают

Участник @николаевич написал в CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ:

Я пообзванивал “левые конторы” по рекламе в и-нете, где-то нет, где-то предлагают попробовать предзаказ , но не обещают

Самсон-фарма тоже “левая”?) И это не все адреса. Просто те, что первые вылезли, скопировал.

Участник @васьвась написал в CDC: Обновленные рекомендации по лечению латентного ТБ:

Просто те, что первые вылезли, скопировал.

где эти адреса?

@ilya-antipin Может имеет смысл ввиду сложностей с приобретением рифапентина, пойти по схеме:
rifampicin 600 mg 2 x/week po
+
isoniazid 900 mg 2 x/week po
+
pyridoxine (Vit B6) 300 mg 1 x/
week po
3 months, check interactions with
ARVs, see
Тогда в терапии, видимо, двукратный прием DTG…

@николаевич а рассуждения выше касались именно 3HT. Там путаницы не вышло.

@николаевич, у меня пока нет показаний к лечению лти 😊

@светлана-д
т.е. ЛТИ есть,а показаний нет? тогда это как с ВИЧ-он есть,но терапию принимать, по версии отечественной медицины, пока не нужно,надо подождать,когда оппортунисты присоединяться:)

@николаевич, я даже откровенно говоря, не знаю, есть ли у меня ЛТИ.
Согласно рекомендациям ВОЗ тестирование на ЛТИ и ее лечение показано в следующих группах:

  1. Дети, подростки и взрослые с ВИЧ
  2. Дети, подростки и взрослые из тесного семейного контакта с больными туберкулезом.
  3. Пациенты, начинающие терапию ингибиторами ФНО
  4. Пациенты на гемодиализе
  5. Пациенты, которые готовятся к трансплантации органов или костного мозга
  6. Пациенты с силикозом.

Я ни к одной из этих групп не отношусь.

Правда, ВОЗ рассматривает возможность скрининга среди медицинских работников в странах с невысокой распространенностью туберкулеза. Но так как в период работы высокого риска мне этот скрининг не проводили, то сейчас уже не вижу смысла.

@светлана-д если у вас нет ВИЧ, и ряда других узких ситуаций, то выявление ЛТИ у вас даст лишь рекомендацию более внимательно наблюдать, не более.

По работникам тубдиспансеров – до 30% ЛТИ.

@светлана-д Похоже, что система заказа лекарств в Самсоне для видимости ассортимента. Заказал Рифапекс- молчат неделю, пробиться дальше операторов на телефоне невозможно…

@ilya-antipin, при впервые выявленных положительных иммунологических тестах имелся бы смысл терапии ЛТИ и у медицинских работников, так как это свидетельствовало бы о недавнем инфицировании, а в этом случае риск перехода латентной инфекции в активную на порядок выше.
В то же время, на мой взгляд, в нашей стране более эффективно (с экономической точки зрения уж точно) было бы сосредоточиться на улучшении инфекционного контроля за ТБ и быстрой и эффективной дифференциальной диагностике.
Статьи по иммунологическим пробам в вашем исполнении изучила. Спасибо за отличные ссылки.

@николаевич, очень жаль. Я знаю людей, которые таким образом АРТ заказывали. Вроде бы все работало. Но это было пару лет назад

@светлана-д Добрый вечер! Самсон ответил-нет у поставщика. Очень меня напугала Ваша фраза: " при впервые выявленных положительных иммунологических тестах имелся бы смысл терапии ЛТИ и у медицинских работников, так как это свидетельствовало бы о недавнем инфицировании, а в этом случае риск перехода латентной инфекции в активную на порядок выше." Т.е. я правильно понимаю, что если старый 30-летний не долеченный туб. лечить по схеме ЛТИ (например изониазид 300мг. 6 мес.) это может спровоцировать его переход в активную форму из латентной?

@николаевич Понял,что все наоборот. Свежее инфицирование-больший риск.