Принципы перехода (замены) с одного препарата на другой
-
@stuppy не смогу объяснить домашним куда это я собрался в карантин
-
Здравствуйте. Подскажите, пожалуйста, как правильно перейти со схемы Элпида (Элсульфавирин), Вирфотен, Ламивудин на Тивикай, Вирфотен, Ламивудин? При условии, что ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы снижают концентрацию долутегравира в плазме крови. Период полувыведения (Т1/2) активного метаболита Элсульфавирина из плазмы крови составляет 7-9 дней. 1. Замена ННИОТ на ИП (с прошлых схем остались Калетра, Дарунавир и Ритонавир) за месяц до начала приёма Тивикая. 2. Поэтапный подход, предусматривающий продление курса НИОТ на две - три недели), то есть отменить ННИОТ и продолжить НИОТ во избежание формирования устойчивости к ННИОТ (сколько по времени?). 3. Резкий переход с Элпиды на Тивикай, но по 50 мг два раза в сутки в течение 2-х недель, продолжая принимать НИОТы. Анализы сдавал в конце февраля, вн неопределяемая и была неопределяемая на протяжении года.
-
-
@ilya-antipin, Спасибо за ответ, Илья. Долго не мог найти в интернете ничего определённого. Наша врач растерялась, когда я её спросил про переход от ННИОТ (Элпиды) к ИИ (Тивикаю), сказала две недели пить НИОТ, после этого добавить Тивикай по 50мг два раза в сутки ещё на две недели. В интернете озадачили некоторые рассуждения с выдержками из инструкций к препаратам: 1. “Элпида является индуктором экспрессии мРНК изоферментов CYP2B6 и CYP3A4, а также сильно индуцирует активность CYP3A4” (из инструкции), т.е., иными словами, увеличивает продукцию изофермента CYP3A4 и его активность.
2. “Долутегравир также является субстратом УДФ-ГТ1АЗ, УДФ-ГТ1А9, CYP3A4, Pgp и ВCRP” (из инструкции), т.е. выводится из организма в том числе при помощи CYP3A4.
3. “Эфавиренз является индуктором изоферментов CYP3A4, CYP2B6 и UGT1A1” (из инструкции).
4. “Эфавиренз, этравирин, невирапин, рифампицин, карбамазепин и типранавир в сочетании с ритонавиром значительно снижали концентрации долутегравира в плазме крови и поэтому необходима коррекция дозы препарата Тивикай до 50 мг 2 раза в сутки.” (из инструкции).
5. “Степень индукции фермента CYP3A4 и экспрессии мРНК активным метаболитом существенно превышает индуцирующее действие эфавиренза и рифампицина. Максимальный индуцирующий эффект активного метаболита препарата Элпида на CYP3A4 в концентрации 0,1 мкмоль был сопоставим с эфавирензом и рифампицином в концентрации 10 мкмоль.” (из инструкции). Т.е. для индукции CYP3A4 концентрации элпиды требуется в 100 раз меньше чем эфавиренза.
6. “При многократном приеме препарата Элпида в дозе 20 мг/сут Сmах активного метаболита в плазме крови составляет 164 нг/мл” (из инструкции), т.е. где-то 0,25 мкмоль/л.
7. “После перорального приема разовой дозы от 100 до 1600 мг максимальная концентрация (Смах) эфавиренза в плазме достигалась через 3-5 ч и составляла 1.6-9.1 мкмоль/л” (из инструкции), т.е. на 400 мг пусть будет где-то около 5 мкмоль/л.( т.е. в 20 раз больше, чем Cmax элпиды).
8. “Период полувыведения эфавиренза составляет 40 - 55 ч.” (из инструкции)
9. “Период полувыведения (Т1/2) активного метаболита элпиды из плазмы крови составляет 7-9 дней.” (из инструкции).
По итогу:
а) на основании п.1) и п.2) следует, что элпида, скорее всего, понижает концентрацию дтг в крови и ускоряет его выведение;
б) на основании пунктов с 3) по 7) элпида, теоретически сильнее индуцирует CYP3A4, чем эфавиренз (чуть ли не в 5 раз (п.5), 6), 7)), но это грубо, т.к. это сравнение по Cmax плазмы, а не МКПК);
в) на основании п.б), п.4), п.8) и п.9) вполне логичным выглядит после отмены элпиды хотя бы 2-3 периода полувыведения элпиды (т.е. когда концентрация элпиды приблизительно упадет на 75 - 87,5%) попить дтг по 2 раза в день по 50мг. P.S. может и перестраховка, конечно.(с учетом подавленной ВН), но ведь непосредственно взаимодействие элпиды с дтг не изучалось, а это риск, своего рода.
Две недели без основного препарата - это не много? Вирфотен и Ламивудин без долутегравира отдельно принимаю второй день - не опасно ли это? И скажите, пожалуйста, Илья, с точки зрения снижения риска образования резистентности не лучше ли будет какое-то время принимать Тивикай по 50мг 2 раза в сутки? (ЗЫ: Ещё с прошлых схем остались Калетра (на две недели) и Ритонавир 100мг с Дарунавиром 800мг (на 12 приёмов), где-то вычитал, что при подобных сложных переходах берут на месяц такую замену). В голове каша, очень переживаю за это. -
@ilya-antipin, прошу прощения, писал вам с аккаунта Scena 17 часов назад, просто забыл пароль, поэтому пишу с другого.
-
-
@ilya-antipin, анализы сдавал в конце февраля, неделю назад были новые, но результаты еще не известны. Приверженность хорошая. Приёмы не пропускал. Подскажите, пожалуйста, как быть? Пить с сегодняшнего дня Тивикай 50мг 2 раза в сутки с НИОТ пару недель, после перейти на 1 таблетку?
-
@scena180 не вижу смысла задваивать тут дозу временно. Во всех КИ, где был переход в т.ч. с EFV на DTG с подобным бубном не ходили. Это избыточно почти точно.
-
@ilya-antipin Спасибо вам большое за ответ, Илья Игоревич. Как я понял, с сегодняшнего дня уже можно принимать Тивикай и не обязательно 2 раза в сутки.
-
@scena180 обязатель
-
Участник @ilya-antipin написал в Принципы перехода (замены) с одного препарата на другой:
в) не очень логичным, т.к. важна не концентрация элпиды, а уровни индукции цитохромов
Мне все же видится определенная логика. Так как, скорее всего, уровни индукции цитохромов все же будут зависеть от концентраций Элпиды. Мне так кажется на основании нижеследующего:
- “Степень индукции фермента CYP3A4 и экспрессии мРНК активным метаболитом существенно превышает индуцирующее действие эфавиренза и рифампицина. Максимальный индуцирующий эффект активного метаболита препарата Элпида на CYP3A4 в концентрации 0,1 мкмоль был сопоставим с эфавирензом и рифампицином в концентрации 10 мкмоль.” (из инструкции);
- Как минимум, в 3-х исследованиях была показана сильная зависимость индукции CYP3A4 от концентрации Эфавиренза:
а) PMID: 12151999 “Efavirenz significantly increased the mean ERMBT result in a dose- and time-dependent manner, with a 55% mean induction at 400 mg and a 33% mean induction at 200 mg (P <.01, compared with placebo for each treatment).” Здесь по зависимости доза EFV - конц-я субстрата CYP3A4.
б) PMID: 22318618 «Relative to single-dose treatment, multiple doses of efavirenz significantly decreased (P < 0.0001) the area under the plasma concentration–time curve from 0 to infinity (AUC0–∞) of racemic-, R- and S-omeprazole (2.01- to 2.15-fold) and the corresponding AUC0–∞ metabolic ratio (MR) for 5-hydroxyomeprazole (1.36- to 1.44-fold) as well as the MR for omeprazole sulfone (~2.0) (P < 0.0001).” Здесь по зависимости метаболитов омепразола-субстрата CYP3A4 от однократного приема EFV и многократного.
в) И наконец здесь Pharmacogenetic and pharmacokinetic aspects of CYP3A induction by efavirenz in HIV patients по зависимости соотношения метаболит субстрата CYP3A4 (4β-hydroxycholesterol)/субстрат CYP3A4 (cholesterol (4β-OHC/Chol)) от концентрации в плазме EFV у разных пациентов:
Думаю, что примерно такого же характера будет зависимость от концентрации и у Элпиды (идентичного по механизму с EFV индуктора CYP3A4).
Но при этом сильно влиять Элпида на концентрацию ДТГ, ИМХО, не будет, скорее всего, вот из-за этого: “Долутегравир главным образом метаболизируется уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазой (УДФ-ГТ) 1А1 с незначительным компонентом изофермента CYP3A (9,7 % общей принятой дозы в исследовании баланса массы у людей).” (Из инструкции).
Поэтому и не надо удвоивать дозу ДТГ, ИМХО.
-
@gremlin, вчера принимал Ламивудин и Вирфотен отдельно, сегодня можно добавлять Тивикай?
-
@scena180 конечно можете 1Х. Из всего обсуждения выше это прямо следует.
-
Участник @gremlin написал в Принципы перехода (замены) с одного препарата на другой:
Но при этом сильно влиять Элпида на концентрацию ДТГ, ИМХО, не будет, скорее всего
Даже если сильно будет , это не имеет клинического значения на неопределяемой нагрузке при переходе с ННИОТ на ИИ.
2 НИОТа + даже сниженная концентрация ИИ удержат нагрузку пока ИИ не заработает в полную силу. Да и нагрузка не факт что вырастет за такой период. Умудриться заработать резистентность - космическая фантастика.
В общем фобия на ровном месте. -
Участник @gremlin написал в Принципы перехода (замены) с одного препарата на другой:
Так как, скорее всего, уровни индукции цитохромов все же будут зависеть от концентраций Элпиды
Будут, но вы ждете там линейной зависимости, а это не так. Там более сложная история. Индукция зависит от дозы, а вот влияние индукции на… это раз, а далее динамика при падении концентраций и как там меняется влияние индукции на вводимый агент.
Ошибка ваша в том, что вы пытаетесь в условиях lack of data отлить silver bullet, но вы сможете или убедить себя или нет. Не более.
Вся совокупность данных, что у нас есть говорит о том, что вы решаете задачу, которой не стоит. Просто смените режим и не парьтесь.
-
Участник @ilya-antipin написал в Принципы перехода (замены) с одного препарата на другой:
вы решаете задачу, которой не стоит.
Да я уже не решаю. Еще в тот раз бросил решать ее:
Участник @gremlin написал в Схемы: долутегравир + тенофовир + ламивудин или эмтрицитабин:
P.S. может и перестраховка, конечно.(с учетом подавленной ВН)
Участник @ilya-antipin написал в Схемы: долутегравир + тенофовир + ламивудин или эмтрицитабин:
@gremlin из того, что мы знаем, все примерно так, максимально осторожный вариант, но при подавленной нагрузке – избыточно.
А после этого:
Участник @gremlin написал в Принципы перехода (замены) с одного препарата на другой:
“Долутегравир главным образом метаболизируется уридиндифосфат-глюкуронилтрансферазой (УДФ-ГТ) 1А1 с незначительным компонентом изофермента CYP3A (9,7 % общей принятой дозы
и этого:
Участник @ilya-antipin написал в Принципы перехода (замены) с одного препарата на другой:
Во всех КИ, где был переход в т.ч. с EFV на DTG с подобным бубном не ходили. Это избыточно почти точно.
и подавно мысли не было отливать silver bullet.
Просто я хотел обратить внимание на то, что все же (в условиях lack of data) Элпида после отмены будет посильнее и подольше, чем Эфавиренз после отмены индуцировать CYP3A4.
А в инструкции на Тивикай при этом была формулировка:
«Эфавиренз……, значительно снижали концентрацию долутегравира в плазме крови и поэтому необходима коррекция дозы препарата Тивикай до 50 мг 2 раза в сутки» (понятно, что она была приведена для случая регулярного совместного применения dtg и efv, а не для случая отмены efv).
В общем, проехали по итогу. 50mg dtg QD и точка. -
Участник @gremlin написал в Принципы перехода (замены) с одного препарата на другой:
Просто я хотел обратить внимание на то, что все же (в условиях lack of data) Элпида после отмены будет посильнее и подольше, чем Эфавиренз после отмены индуцировать CYP3A4.
Это вероятно. Но значимость непонятна вообще. Т.е. на сколько? На 1 попугая,10 или 10 000?
(понятно, что она была приведена для случая регулярного совместного применения dtg и efv, а не для случая отмены efv).
Именно. А о транзитных периодах что-то внятное и осмысленное сказать не выйдет. Потому, не стоит и пробовать.
-
@ilya-antipin Простите, не очень поняла, как написать новое сообщение.
SOS
Добрый вечер, всем!
Мы пили Tenvir EM (Тенофовир & Эмтрицитабин)+долутегравир(Инстра/Наивекс)
Сейчас лекарства закончились. Новое застряло в связи с короной. Когда оно будет неизвестно. Сегодня приняли Схему эфавиренз + тенофовир + ламивудин .
От первого ОЧЕНЬ ПЛОХО!
Жить и работать невозможно.
Пожалуйста, помогите инфой.
Может сейчас что-то можно купить самим нормальное? В СЦ ничего нет вообще.
Илья, друзья, какую можно схему, чтоб без эфавиренза? И где купить? -
@solnishko можно, конечно, но… город? страна?
-
@ilya-antipin Илья, спасибо! Нашли клинику.
Вот схема:
EMTRICITABINE 200MG
TENOFOVIR 300MG
DOLUTEGRAVIR 50MG
В клинике замена третьего на Тивикай Он как?
2. Не разовьется ли резистентность к первой схеме при таких заменах?
3. Зависит ли процент вероятности развития резистентности от количества нагрузки? То есть при нулевой можно ли сделать недельный перерыв хотябы? Мужу реально плохо.
