Нейтропения?

Здравствуйте, помогите разобраться. На терапии 4 месяца (до терапии 320 клеток, вн 1100, ), зидовутдин+симанод. Через месяц анализ клеток 320, вн 200. Общий и биохимия норма.
2 недели назад заболела ангиной, температура 38, пила флемоксин солютаб 7 дней, горло полоскала, все по назначению терапевта. Горло прошло, температура 36,9-37,3.
Потом началась тахикардия, по крови лейкоциты 1,8., тромбоциты 94, гемоглобин 84. Соэ 60. Биохимия норма. Моча норма. Рентген норма, УЗИ брюшной полости норма. Клеток 690, нагрузка 0. Начали колоть цефтриаксон, кололи неделю. Преднизолон 4 дня. Сказали пить ферумлек и нейромультивит. Заменили терапию на ламивутдин+ никавир+ симанод.
За неделю: лейкоциты 3,6, тромбоциты 107, соэ 87, гемоглобин 73, лимфоциты абсолютное кол-во 2,46*10е9/л, относительное 70%, сегментоядерные нейтрофилы абсолютное 0,6, относительное 19%, ферритин 614. Сывороточное железо 47. Температура 36,8-37,2. Снова делали рентген у другого специалиста, нет изменений, норма. Моча норма.биохимия норма. По состоянию болит голова, скачет пульс до 150 если просто чищу зубы. Гематолог говорит это от терапии, потому что 2 месяца назад были весьма хорошие показатели по крови. Говорит пока отменить терапию. Инфекционист тоже предлагает отменить терапию на 2 недели с контролем общего анализа крови. Говорит это терапия угнетает кровь. Если показатели подрастут, то будем уходить на ламивутдин, абакавир и симанод. Опасно ли отменять терапию на пару недель? Новая терапия будет адекватна? Какие ещё обследования нужно провести, что искать? Я в панике. Помогите, пожалуйста.

@ольга проблема с высокой долей вероятности в зидовудине, показаний к отмене тут нет. Тут есть показания к замене. Ну, отменили. Что дальше то?
Посмотрели, параметры изменились. Какую информацию нам даст отмена? Какую проблему она решает? Чем она будет отличаться от замены на препарат, который значительно меньшие риски по гематологической токсичности несет? Ничем.
Каждая отмена и старт терапии – риски. Не нужно дергать за хвост больших кошек.
Мое мнение: ламивудин-меняем на тенофовир-ламивудин. Все. И наблюдаем. Можно и с абакавиром, но это тесты на РГЧ, т.е. время и все такое.

Спасибо большое, а просить тогда схему тенофовир, ламивутдин и атазанавир? А атазановир с ритиновиром?

@ольга атазанавир показано кушать с бустером, если нет явных показаний делать иначе.

Илья, спасибо огромное! Ещё ответьте, пожалуйста, на пару вопросов. Живу в области, тенофовира бесплатно не дают. Нашла в областном центре, если самой покупать тенофовир 300 мг., стоит 400 рублей и 1500 руб. Разница в производителе, оба российские. Стоит ли переплачивать?
И второй вопрос, можно ли всю эту схему (симанод 300+ритонавир100+ танофовир 300+ ламивутдин 300 (2 таблетки по 150) принимать одноразово утром?
У нас тут сложно с препаратами. Симанод (атазанавир) дают только в дозировке 200 Мг. Как его поделить то) или можно принимать 400 мг симанода без ритонавира, как я это делаю сейчас? Ещё раз Вам огромное спасибо, что вы есть!

@ольга не стоит переплачивать. Да, тут однократный прием во время еды. Можете на 400 остаться, но это… не по феншую, короче совсем. Он в капсулах как Реатаз? Ну, можно поделить, но заморочно.

Да, он в капсулах. Попробую пока остаться на 400, потом может и завезут в другой дозе. У нас тут просто все в отпуске. Вот приходится все самой изучать и с вами советоваться. Ибо состояние мое меня не радует. Скажите, а на какие показатели крови обращать внимание на новой схеме? Какие показатели крови сдавать и как часто?

@ольга развернутый ОАК, до нормализации – раз в неделю.

Илья, здравствуйте. Помогите советом, ещё раз, пожалуйста. Мне кололи преднизолон (2 дня по 120 мг.) с него лейкоциты 6.3., тромбоциты 170., взяли стернальную пункцию на о.лейкоз- не подтвердился. Гематолог говорит, что 90% виноват зидовутдин. Вчера перелили эритрроцитарную массу и забыли про меня в больнице. Гемоглобин поднялся до 89 (был 64), температура 37. Ничего больше не назначают, ничего не говорят. Стоит ли мне дальше лежать или написать отказ(лежу в инфекционном отделении, сами понимаете какой тут риск). Или можно просто амбулаторно отслеживать показатели оак и мочи раз в неделю? За сколько кровь вообще может придти в норму? Просто никто ничего не говорит, не объясняет ни про риски ничего.

@ольга я тоже принимала зидовудин+ ламивудин+ долутегравир, 1 месяц не могла есть, тошнота невыносимая, кружилась голова, тахикардия, началась анемия. В общем препарат еще тот, древний и очень токсичный. И врач сказала, что если угнетение крови уже началось то дальше лучше не будет и заменили на тенофовир+эмтрицитабин. Сразу симптомы прошли, показатели улучшились. Попросите заменить зидовудин.

@julala, спасибо большое, успокоили! Мне терапию поменяли, пью 6 дней всего. Просто может в12 колоть или фолиевую пить или витамины, типа солгар комплексные. Анализы ещё какие то может сдать. Никто ничего не говорит, всем все равно.

@ольга зидовудин сменили? Если сменили, то можно не форсировать, все само устаканится. Наблюдать. Фолиевая не помешает, как и железо и B12. И побольше белка качественного.

@ilya-antipin, да, пью 6 дней: тенофовир, ламивутдин и симанод с ритонавиром, утром, 1 раз. После вчерашнего переливания крови немного тянет поясница, но моча в норме (может от нервов). Сегодняшние анализы: лейкоциты 5,93, нейтрофилы 3,43, лимфоциты 1,99, тромбоциты 119, гемоглобин 89. Диагноз звучит как трехростковая цитопения средней степени. У меня просто невроз уже. Не знаю, что делать дальше, просто подождать и контролировать анализы раз в неделю? На что обращать внимание,что сдавать, если станет хуже? Спасибо!

Участник @ольга написал в Нейтропения?:

просто подождать и контролировать анализы раз в неделю

Да. Хуже быть не должно, должно быть лучше.

@ilya-antipin, спасибо огромное! Вы просто нереальный человек!

@ilya-antipin здравствуйте, благодаря вашей помощи мое состояние немного улучшилось. Гемоглобин 110. Но тромбоциты 102. голова кружится, слабость все равно есть. Скажите, а что Вы думаете о препарате эритропоэтин? Стоит ли попробовать применить его в моем случае?

@ольга 3-4K за ампулку… не уверен. Тем более прямых показаний сейчас нет. Ничего критичного. Скорее просто кушать побольше белка, препараты железа качественные и немного выждать.

Участник @ilya-antipin написал в Нейтропения?:

кушать побольше белка, препараты железа

В12 и фолиевую кислоту тоже можно добавить.

@васьвась и B12, и фолиевой кислоты, в дозе Фолацина даже… но курочку, печенку или рыбку мало что тут заменит.

Участник @ilya-antipin написал в Нейтропения?:

но курочку, печенку или рыбку мало что тут заменит.

Ну , смотря сколько сможет проглотить и усвоить. Биодоступность там разная. Не зря те же витамины группы В при некоторых патологиях назнают инъекционно. Хотя казалось бы - ешь еду , там все есть)

@ilya-antipin
Доброе утро.
Девушка. На терапии 2 года,дтг+лам+абик.
ВН н/о. ИС,был, 45% и за 700кл. ИРИ около единицы.
Фгдс,обнаружили кандидоз пищевода.
Назначили флуканазол 450мг.,не поскупились.
Так же идёт проф.туба Изониазид+Рифабутин,ЛТ,(рифабутин то же никто не уменьшил, зачем!)
Профилактика туба ,начало два месяца назад.
Что теперь:
Внезапно упали Лейкоциты до 1000.
Туб.проф. отменили.
Оставили флуканазол 150.
Положили в стационар. Состояние,не очень.
Врачи руки разводят,не понимают,в чём причина падения.
Понимаю, что вводных мало. Но почему резкое снижение Лнйкоцитов? Куда копать?

А проф. туба почему? ИС 700 кл,45%

@parsek да тот же рифабутин мог обрушить, и изониазид, и суммирование тоже нельзя исключить. Но, это гадание. Вполне может оказаться причина где-то сбоку.
Другое дело, что при ИС 700 и 45% кандидоза пищевода быть не должно, маловероятно больно, без явных причин Если это был кандидоз, конечно, а не лоханулись, гистологически, я так понимаю, не подтверждали.

Участник @ilya-antipin написал в Нейтропения?:

при ИС 700 и 45%

Не может быть 1000 лейкоцитов.
Или с лейкоцитами ошиблись или с ИС. Возможно делали эти анализы в разное время.

@ilya-antipin
Назначили
Пирацетаи,трентал,В1 внутривенно. Ещё,что то для иммунитета поднятия. Комбилипен сама добавила!

https://drive.google.com/file/d/1eaMC0EiC43WBp0dkUPWVn3BpYqA6NhYJ/view?usp=drivesdk

https://drive.google.com/file/d/1WxzCYdl94rCifCCOVOgQnyDQM-xgm1dN/view?usp=drivesdk

@васьвась
ИС на протяжении года-полтора: около 45% и 600-700кл.
То же сомнительно, кандидоз на таких клетках.
Рифабутин усиливается Флуканазолом.
А назначили без всякой коррекции дозы.
450 флуканазола
300 фарбутина.

@parsek
И Изониазид конечно же.

ЛТ-латентный туберкулез. Поэтому и прфилактика.

Участник @parsek написал в Нейтропения?:

ИС на протяжении года-полтора: около 45% и 600-700кл.

Иммунограмма сделана одновременно с ОАК?

@васьвась
На ИС взяли. Но пока результата нет,в процессе.

@parsek
Это понятно,что абсолютные упадут.
А вот % неизвестно. Может примерно и остануться,где то около.

Участник @parsek написал в Нейтропения?:

ЛТ-латентный туберкулез

Ставили на основании IGRA или кожные?

@ilya-antipin
Кожных.
Всегда есть реакция. Три раза,через пол года. Всегда плюсует.
Последний ИС от 5 сентября 485кл. 37%.
Примерно такие цифры на протчжении 1.5 года.
На ИС взяли,скоро результат будет.
По гинекологии взяли. Как я понял,то же на кандиду.
Сделали в плечо укол,сказали длч поднятия лейкоцитов. Что ставили не знает.

@ilya-antipin
Сделали УЗИ.
Дифуфзные изменения и кальценаты в печени,в матке, изменения а желчном.
До выявления ЛТ,говорит,не было этого.
Взяли Т-СПОТ.
Общий хороший,кроме лейкоцитов (со слов,больше ни чего не “расскрывают”)
Капают физ.раствор с глюкозой и аскорбинку.
Колят Лейкостим.

Участник @parsek написал в Нейтропения?:

Взяли Т-СПОТ.

отпишите по результатам.

Чтоб не создавать тему
Сейчас есть внешние раздражения по ногам, когда укрываюсь.
Хочу пропить группу В витаминов. Ранее пил Комбилипен но может есть что-то лучше?

Участник @новенький написал в Нейтропения?:

Комбилипен

Хотите – пропейте. Это не имеет особого значения, что именно. Скорее всего это просто бессмысленно. С высокой долей вероятности у вас нет дефицита, а также нет стояний, которые обуславливают высокую утилизацию, условно, типа изониазида. А значит вы не получите выгод.

Может кто подскажет, что Делать. Схема Тивикай/ламивудин /Тенофовир
Терапию начал пить 11.12.19. ВН на момент начала терапии 2300. ИС708.
Стали падать нейтрофилы как процентное так и обсалютное количество. С января врач убрала из схемы тенофовир, но по результаты пересдачи ОАК, нейтрофилы все равно снижаются.
Нейтрофилы 65.00 %. От 11.12.19.
Нейтрофилы 38.00%. От 20.12.19г
Нейтрофилы 21.00%. От 29.01.20г
Нейтрофилы 16.4%. От 11.03.20г.
Может мне эта схема не подходит?
Сейчас ИС 1113. ВН- не определяется.

@stas17 А может у вас бактериальня или грибковая инфекция?

@ел я даже не знаю какие анализы сдать. Общее самочувствие вроде норм.

@stas17 В остальном ОАКе что?

@stuppy 0_1583938509335_Screenshot_20200311_175453.jpg

Участник @stas17 написал в Двойной режим: долутегравир + ламивудин:

я даже не знаю какие анализы сдать

Гематолог пусть назначит дополнительные. Нужно искать причину. А их - вагон : https://www.msdmanuals.com/ru/профессиональный/гематология-и-онкология/лейкопении/нейтропения

@stas17 а какие абсолютные значения? Селезенка, УЗИ?
Кроме нейтрофилов иные параметры в ОАК не менялись?
Почем не отправили к гематологу?
Короче, недостаточно данных. Нейтропения из-за долутегравира как монопричины – не исключена в принципе, но весьма маловероятна.

@stas17 тут ситуация не ограничивается нейтрофилами далеко. К хорошему терапевту, только к очень хорошему, или гематологу даже, если есть толковый, и там дополнительно планировать исследования для поиска дальнейшего.

@ilya-antipin в анализах меняются только нейтрофилы и лимфоциты. Хожу в эйч клиник анонимно, Но там не видят причины для паники. УЗИ селезенки в норме.
Нейтрофилы 65.00 %. Норма 48-78 %От 11.12.19
Лимфоциты 26 % норма 19-37
Нейтрофилы 38.00%. Норма 48-78% От 20.12.19г
Лимфоциты 51 %норма 19-37
Нейтрофилы 21.00%. Норма 48-78%.От 29.01.20г
Лимфоциты 71% норма 19-37
Нейтрофилы 16.4%. Норма 48-78 %От 11.03.20г.
Лимфоциты 68 норма 19-37

@stas17 я не вижу картинки целиком, ничего не могу сказать.

@ilya-antipin картинку имеете ввиду анализы полностью?

@stas17 ну, да, лейкопения, умеренная нейтропения, лимфоцитоз относительный. Миллион потенциальных причин. Не критично в значениях, но нужно точно разбираться. Добавить что-то более осмысленное по этим данным не могу.

@stas17 всю совокупность доступных данных, включая и те самые анализы. Проще – смотреть живьем нужно в таких случаях со всей бумагой и думать.

@ilya-antipin как вы считаете нужно что то колоть для повышения нейтрофилов?

@stas17 без понимания причин? Нет.

@ilya-antipin я начитался что у вич часто возникает нейтропия, и что можно от любой инфекции умереть если не поднимаить уровень нейтрофилов ( в общем нужно идти к гемотологу? Я так понимаю это выходит за рамки знаний врача инфекциониста.

@stas17 на эффективной терапии и при приличном базовым ИС – нет, точно не часто, я бы сказал, что тут вообще ВИЧ следует учитывать в ряду причин где-то там в конце, а смотреть на это так же, если бы ВИЧ не было, во всяком случае на первый и второй взгляд.

@ilya-antipin спасибо вы меня немного успокоили. Я думал все из за терапии. Просто все показатели стали плохими, после начала терапии. До этого все было идеально. Будем искать причину.

Здравствуйте, кто может подсказать ходил к гемотологу по поводу снижения нейтрофилов и повышения лейкоцитов. Она утверждает это все реакция типа на вич препараты пью ламивудин /Долутегравир и ответ иммунной системы, что мол вы хотите, вы живёте с такой заразой. Но сказала сдать на вирусы. Результаты пришли. Антитела к вирусу Varicella-zoster IgG Результат Ед. изм. Положительно (2728) 2728*. Норма 0-135.
Ig G к капсидному антигену вируса ЭпштейнБарр Результат Ед. изм. 2.93* Положительно. При норме 0-0.9. Может эти инфекции вызывать нейтропению и какими препаратами лечить?

@stas17 , выложи сюда последний общий анализ крови.

@васьвась 0_1584770345320_Screenshot_20200312_003131_com.whatsapp.jpg
Вот последний, и в нем же результаты от 28 февраля

Участник @stas17 написал в Нейтропения?:

Вот последний, и в нем же результаты от 28 февраля

Пора пересдать. Свежий надо.

@ilya-antipin Добрый день! С декабря 2019 года пью тивикай и ламивудин. Начинал ВС 2300, ИС600. Спустя 10 дней сдал кровь незначительно понижались нейтрофилы и повышались лимфоциты. И каждый месяц на анализах было понижение. Сдавал на все что можно, на все гепатит(отриц) на паразитов,корь, УЗИ органов в норме. Наблюдаюсь в частной клинике, там врач инфекционист проблему не видит.
Недавно был у гематолога сделал трепанобиопсия костного мозга. Результаты прикрепил. Может кто то может помочь с результатами, гематологу записался только через неделю. Начинается паника(( Может кто то подсказать, что делать дальше? Может ли терапия влиять на кровотворение? Сейчас ВН не определяется ИС 800. Всё остальные показатели крови к норме.

Сегментоядерные нейтрофилы
4,92 от 11.12.2019
2,31 от 20.12.2019
0.97 от 28.01.2020
0,71 от 10.03.2020
0,92 от 26,03,2020
1.08 от 12.04.2020
1.02 от 05.06.2020
0.89 от 26.06.2020
0.86 от 13.07.2020
Сегментоядерные нейтрофилы %
65% от 11.12.2019
38 % от 20.12.2019
21 % от 29.01.2020г
16.4% от 11.03.20 Г
21.8% от 26.03.2020
24.2 % от 12.04.2020
27% от 05.06.2020
18.05% от 21.06.2020
18.% от 13.07.2020
Лимфоциты : 26. от 11.12.2019г
51 от 20.12.2019
71 от 29.01.2020
68,5 от 10.03.2020
65.6 от 26.03.2020
64.6 от 12.04.2020
58 от 05.06.2020
66.1 от 21.06.2020
67 от 13.07.2020
Лимфоциты абс.
1,94 от 11.12.2019
3,10 от 20.12.2019
3,27 от 29.01.2020
2,98 от 10.03.2020
2,27 от 26.03.2020
2.88 от 12.04.2020
2.12 от 05.06.2020
3.18 от 21.06.2020
1_1595873455101_Screenshot_20200727_172544.jpg
0_1595873455085_Screenshot_20200727_172614.jpg

Участник @stas17 написал в Нейтропения?:

Недавно был у гематолога сделал трепанобиопсия костного мозга. Результаты прикрепил

И что гематолог сказал о результатах?

@stas17 я бы попросил комментарии гематолога. На мой негематологический взгляд результаты из разряда «ничего особенного и тревожного».

Можно посмотреть на этот список:

– дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты, ведущий
к нарушению созревания костномозговых клеток с развитием гемоцитопении;
– усиленный апоптоз, заметно ускоряющийся в нейтрофилах у больных с ВИЧ инфекцией, что связано с фрагментацией ДНК;
– нарушение цитокиновой регуляции гранулоцитопоэза.

Повлиять как-то можно на первый пункт, но не факт, что он тут играет роль.

Исключать хроническую вторичную нейтропению ассоциированную с ВИЧ (chronic secondary neutropenia). Подумать про филграстим.

Полезный системный текст по теме.

@ilya-antipin Гемотологу сказал, что анализ не плохой, клеток мозга достаточно, но что-то на него “давит”, и это что-то он думает на терапию. Начало терапии было ранним, при вирусной нагрузке 2300 и ИС 602. И на начало терапии все показатели были в норме. И спустя 10 дней после терапии начали падать нейтрофилы. Инфекционист говорит, что так как я начал рано принимать терапию, то исключено падение нейтрофилов из за ВИЧ. Она рассматривает вариант отмены АРВТ и посмотреть как изменится показатели и наблюдать вирусную нагрузку. Что думаете по этому поводу? На мой вопрос про устойчивость после отмены, она говорит что устойчивость не может в этом случае возникнуть, так как идёт просто процесс отмены. Витамин В12-1000пг/мл, фолиевая- 5,4. Из последних анализов. Пью Тивикай +Ламивудин.

@васьвась Гемотологу сказал, что анализ не плохой, клеток мозга достаточно, но что-то на него “давит”, и это что-то он думает на терапию.

Участник @stas17 написал в Нейтропения?:

Она рассматривает вариант отмены АРВТ и посмотреть как изменится показатели и наблюдать вирусную нагрузку. Что думаете по этому поводу?

Это вариант. Помимо анализов , которые ты прислал , не забывать глядеть вирусную нагрузку раз в месяц, чтобы успеть тормознуть возможный острый ретровирусный синдром.

Участник @ilya-antipin написал в Нейтропения?:

Можно посмотреть на этот список:
– дефицит

Тяжелые металлы, радиация?

@васьвась Меня пугает факт отмены. Ну допустим покажет, что анализы начнут в норму приходить, так другая может появится проблема из-за этого. В итоге дальше на другую схему переходить все равно. Может замена лучше чем отмена

Участник @stas17 написал в Нейтропения?:

Что думаете по этому поводу?

Плохая идея.

@ilya-antipin Подскажите пожалуйста, на что можно заменить Долутегравир? В связи с нейтропенией. Доктор хочет отменить терапию, я хочу попробовать заменить Тивикай, но не знаю на что. Подскажите пожалуйста, на что я могу заменить?сейчас на двойной схеме тивикай +Ламивудин.

Участник @stas17 написал в Нейтропения?:

на что можно заменить Долутегравир?

На дарунавир/ритонавир если только.

@васьвась тоесть либо дарунавир, либо ритонавир? Или оба сразу.

@stas17 оба сразу.

@stas17 выше вам ответили, да, только один вариант тут. Но я уверен на 99%, что долутегравир тут не при делах.

@ilya-antipin А на ваш взгляд, что стоит лучше сделать изменить в схеме препарат, или присмотреться к филграстиму?

@stas17 см. коммент 6 дней назад. Вот направление для размышлений.