Принципы назначения АРВТ
-
Есть рекомендованные режимы терапии, которые обобщенно обычно попадают под одну из формул:
ННИОТ+НИОТ+НИОТ (т.е. 2НИОТа), ИП/r+2НИОТ, ИИ+2НИОТ… вскоре для начала АРВТ может быть мы увидим в рекомендациях и ИИ+ННИОТ.
Не любой препарат тупо сунув в эти условные формулы сложит нам схему, но… есть вот некоторое их число, которое исследовано, оптимально с точки зрения безопасности и эффективности.
Далее, в некой прекрасной стране стране мы взвешиваем ряд факторов, которые повлияют на выбор. ИС, ВН, возраст, пол, планы по планированию семьи, зависимости и вредные привычки, сопутствующие заболевания (в т.ч. те, что были ранее или вероятны в будущем по неким известным причинам) и принимаемые препараты, график работы и т.п… а то даже и имеем базовую картину мутаций устойчивости первичных, и выбираем то, что оптимально вписывается в это все. И это не столь простой процесс, кстати.Или же берем то, что упало в закрома в данный момент в наибольшем количестве, и выдаем в зубы. У нас чаще второе, к сожалению.Придет и будет скандалить, и если есть, то может быть дадим что-то свежее, или же упремся и не дадим. Как-то так.
@ilya-antipin доброго дня. Не нашёл более подходящей темы. Вопрос в следующем: хоть и редко, но встречаются люди с непереносимостью ламивудина (при переводе на эмтрицитабин всё ОК) и, в частности в Самарской области, из-за отсутствия FTC им назначают ABC+TDF; ввиду того, что FTC нет в списке ЖНВЛ, людям приходится в каждом отдельном случае доказывать нежелательность данного сочетания и добиваться FTC. На сегодня в качестве основных доводов можно указать: общие мутации, в том числе и точечную, что рассматривается как потенциальная проблема; попадалась статья о неаддитивности эффекта такого сочетания в сравнении с одним ABC (а вот побочные проявления будут суммироваться надо думать); ну и отражения, как нерекомендуемого по причине недостаточности данных. Какие ещё доводы можно использовать?
-
@ilya-antipin доброго дня. Не нашёл более подходящей темы. Вопрос в следующем: хоть и редко, но встречаются люди с непереносимостью ламивудина (при переводе на эмтрицитабин всё ОК) и, в частности в Самарской области, из-за отсутствия FTC им назначают ABC+TDF; ввиду того, что FTC нет в списке ЖНВЛ, людям приходится в каждом отдельном случае доказывать нежелательность данного сочетания и добиваться FTC. На сегодня в качестве основных доводов можно указать: общие мутации, в том числе и точечную, что рассматривается как потенциальная проблема; попадалась статья о неаддитивности эффекта такого сочетания в сравнении с одним ABC (а вот побочные проявления будут суммироваться надо думать); ну и отражения, как нерекомендуемого по причине недостаточности данных. Какие ещё доводы можно использовать?
-
@dmitriyl неаддитивности ? Может не эффективности?
Нет такой схемы и в отечественных рекомендациях. Вот и все аргументы. Не может быть назначена схема ABC+TDF. Никак.
@ilya-antipin если бы этого было достаточно, то не спрашивал бы. К сожалению на месте врачам этого мало - нужно ткнуть пальцем, чтоб было прям написано «нельзя», а такого найти не могу, несмотря на очевидность. И руководствуются обратным - не написано, значит можно (в клинических рекомендациях даже в разделе нерекомендуемых сочетаний оно не указано). В их логике ABC+TDF+… вполне укладывается в принцип 2НИОТ+…
Всё, что нашёл, это несколько строк в hivbook и https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20087154/
Ещё на что-то можно сослаться? -
@ilya-antipin если бы этого было достаточно, то не спрашивал бы. К сожалению на месте врачам этого мало - нужно ткнуть пальцем, чтоб было прям написано «нельзя», а такого найти не могу, несмотря на очевидность. И руководствуются обратным - не написано, значит можно (в клинических рекомендациях даже в разделе нерекомендуемых сочетаний оно не указано). В их логике ABC+TDF+… вполне укладывается в принцип 2НИОТ+…
Всё, что нашёл, это несколько строк в hivbook и https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20087154/
Ещё на что-то можно сослаться?@dmitriyl
Клинические рекомендации: ВИЧ-инфекция у взрослых, МЗ РФ, 2017Стр. 27. Таблица 1.
-
@dmitriyl
Клинические рекомендации: ВИЧ-инфекция у взрослых, МЗ РФ, 2017Стр. 27. Таблица 1.
-
@ilya-antipin я выше писал, что в этом разделе нет сочетания ABC+TDF - в этом и загвоздка.
-
@dmitriyl я что-то не понимаю. В чем тут загвоздка? Там есть те режимы, которые можно назначить. И нет тех, которые нельзя назначить.
@ilya-antipin, я это понимаю, но врач на месте исходит от обратного и руководствуется тем, что в таблице 1 среди выделенных сочетаний, которые нерекомендованы, указаны: 3TC+FTC, TDF+ddi итдитп, но нет именно ABC+TDF - а значит можно по её соображениям, с поправкой, мол, ну вот такой вот нестандарт получается. Как ещё описать проблему и как людям добиться в этом случае корректной схемы я не знаю.
-
@ilya-antipin, я это понимаю, но врач на месте исходит от обратного и руководствуется тем, что в таблице 1 среди выделенных сочетаний, которые нерекомендованы, указаны: 3TC+FTC, TDF+ddi итдитп, но нет именно ABC+TDF - а значит можно по её соображениям, с поправкой, мол, ну вот такой вот нестандарт получается. Как ещё описать проблему и как людям добиться в этом случае корректной схемы я не знаю.
@dmitriyl если у человека проблемы с формальной логикой, то ничего не помогает. У TDF и ABC общая мутация K65R, потому не логично их использовать вместе, это рискованно, и мир от этого отказался. Это не нужно сегодня, есть альтернативные подходы на любой вкус. В комбинации с зидовудином, рисик минимизируются, т.к. ВИЧ с K65R становится значительно чувствительнее к ZDV, однако, 3НИОТ никто сегодня использовать не станет, в здравом уме, конечно.
Т.е. если третий компонент будет иметь селективное повышение активности для K65R – велкам, а не нет – нет.
К тому же вот. Что несколько расшифровано здесь.
…a likely explanation for virologic failure in patients who received ABC/TDF + efavirenz might be intracellular interactions between ABC and TDF. Conceivably, ABC might be interfering with the phosphorylation of TDF, and the presence of inadequate intracellular levels of phosphorylated TDF might efficiently select for viruses containing the K65R substitution. Future studies should shed light on whether this is a plausible explanation.
-
@dmitriyl если у человека проблемы с формальной логикой, то ничего не помогает. У TDF и ABC общая мутация K65R, потому не логично их использовать вместе, это рискованно, и мир от этого отказался. Это не нужно сегодня, есть альтернативные подходы на любой вкус. В комбинации с зидовудином, рисик минимизируются, т.к. ВИЧ с K65R становится значительно чувствительнее к ZDV, однако, 3НИОТ никто сегодня использовать не станет, в здравом уме, конечно.
Т.е. если третий компонент будет иметь селективное повышение активности для K65R – велкам, а не нет – нет.
К тому же вот. Что несколько расшифровано здесь.
…a likely explanation for virologic failure in patients who received ABC/TDF + efavirenz might be intracellular interactions between ABC and TDF. Conceivably, ABC might be interfering with the phosphorylation of TDF, and the presence of inadequate intracellular levels of phosphorylated TDF might efficiently select for viruses containing the K65R substitution. Future studies should shed light on whether this is a plausible explanation.
@ilya-antipin спасибо за последнюю ссылку - подобная аргументация как раз и нужна.
-
@dmitriyl если у человека проблемы с формальной логикой, то ничего не помогает. У TDF и ABC общая мутация K65R, потому не логично их использовать вместе, это рискованно, и мир от этого отказался. Это не нужно сегодня, есть альтернативные подходы на любой вкус. В комбинации с зидовудином, рисик минимизируются, т.к. ВИЧ с K65R становится значительно чувствительнее к ZDV, однако, 3НИОТ никто сегодня использовать не станет, в здравом уме, конечно.
Т.е. если третий компонент будет иметь селективное повышение активности для K65R – велкам, а не нет – нет.
К тому же вот. Что несколько расшифровано здесь.
…a likely explanation for virologic failure in patients who received ABC/TDF + efavirenz might be intracellular interactions between ABC and TDF. Conceivably, ABC might be interfering with the phosphorylation of TDF, and the presence of inadequate intracellular levels of phosphorylated TDF might efficiently select for viruses containing the K65R substitution. Future studies should shed light on whether this is a plausible explanation.
@ilya-antipin Илья, здравствуйте. подскажите, пожалуйста, правильную с точки зрения врача, линию поведения. Хочу попробовать поменять схему через центр, знаю, что есть нужные препараты. Устно отказываются менять. Попробую пообщаться письменно. Дают EFV/TDF/FTC. В обычном режиме предлагают аллувию или NVP/LPV. Лучше сразу настаивать на DTG или брать аллувию, сослаться на побочные, потом NVP/LPV и так далее. Какой был бы правильный порядок действий?
-
@ilya-antipin Илья, здравствуйте. подскажите, пожалуйста, правильную с точки зрения врача, линию поведения. Хочу попробовать поменять схему через центр, знаю, что есть нужные препараты. Устно отказываются менять. Попробую пообщаться письменно. Дают EFV/TDF/FTC. В обычном режиме предлагают аллувию или NVP/LPV. Лучше сразу настаивать на DTG или брать аллувию, сослаться на побочные, потом NVP/LPV и так далее. Какой был бы правильный порядок действий?
-
@dmtrq настаивать на современном, Алувия – шило на мыло.
@ilya-antipin Здравствуйте, Илья! Хотел бы еще раз выразить Вам огромную благодарность за каждый ответ, и за Ваш труд!!
Илья, подскажите пожалуйста. В моей терапии Калетру заменили на более современный препарат Дарунавир. Врач почитал инструкцию, и назначил мне дозу 600мг*2р/сут, цитирую: “для пациентов, ранее получавших ингибиторы протеазы, рекомендуемая доза дарунавира составляет 600 мг 2 раза/сут в комбинации с ритонавиром в дозе 100 мг 2 раза/сут, если не было проведено генотипирование, или если было проведено генотипирование, и выявлена хотя бы одна мутация к дарунавиру”.
Терапию с дарунавиром я пью месяц, делал тест на резистентность, в котором не обнаружено ни одной мутации к дарунавиру. Скажите, могу ли я спокойно перейти на дозу 800мг/сут, так как я частично на самообеспечении нахожусь. -
@ilya-antipin Здравствуйте, Илья! Хотел бы еще раз выразить Вам огромную благодарность за каждый ответ, и за Ваш труд!!
Илья, подскажите пожалуйста. В моей терапии Калетру заменили на более современный препарат Дарунавир. Врач почитал инструкцию, и назначил мне дозу 600мг*2р/сут, цитирую: “для пациентов, ранее получавших ингибиторы протеазы, рекомендуемая доза дарунавира составляет 600 мг 2 раза/сут в комбинации с ритонавиром в дозе 100 мг 2 раза/сут, если не было проведено генотипирование, или если было проведено генотипирование, и выявлена хотя бы одна мутация к дарунавиру”.
Терапию с дарунавиром я пью месяц, делал тест на резистентность, в котором не обнаружено ни одной мутации к дарунавиру. Скажите, могу ли я спокойно перейти на дозу 800мг/сут, так как я частично на самообеспечении нахожусь.Участник @кузя написал в Принципы назначения АРВТ:
Терапию с дарунавиром я пью месяц, делал тест на резистентность, в котором не обнаружено ни одной мутации к дарунавиру.
А как вы делали? ВН столь существенно определяется? Или ПЦР ДНК был для поиска мутаций?
-
Участник @кузя написал в Принципы назначения АРВТ:
Терапию с дарунавиром я пью месяц, делал тест на резистентность, в котором не обнаружено ни одной мутации к дарунавиру.
А как вы делали? ВН столь существенно определяется? Или ПЦР ДНК был для поиска мутаций?
@ilya-antipin я ездил в Москву. И в клинике СМД делал генотипирование. ВН показало 450 единиц, и генотипирование они провели. Дарунавир я начал принимать на показании ВН=16000ед. Генотипирование решил сделать, потому что есть возможность, да и врач ,в общем-то, был только за.
-
@ilya-antipin я ездил в Москву. И в клинике СМД делал генотипирование. ВН показало 450 единиц, и генотипирование они провели. Дарунавир я начал принимать на показании ВН=16000ед. Генотипирование решил сделать, потому что есть возможность, да и врач ,в общем-то, был только за.
@кузя ну, хорошо если смогли заскочить в последний вагон тут. Шансов провести успешно генотипирование не так много было.
Тогда все просто – есть данные, можно спокойно принимать 800+100 раз в сутки. Как и допускает инструкция. Какие тут сомнения? -
Участник @кузя написал в Принципы назначения АРВТ:
Терапию с дарунавиром я пью месяц, делал тест на резистентность, в котором не обнаружено ни одной мутации к дарунавиру.
А как вы делали? ВН столь существенно определяется? Или ПЦР ДНК был для поиска мутаций?
-
@ilya-antipin Илья, у них в лаборатории есть оговорка, что если нагрузка ниже 1000 копий, генотипирование не проводится. Вы думаете, результаты этого анализа, проведенного на нагрузке 430 ед. не совсем правдивы?
@кузя не совсем так. Если выдали результат – смогли сделать. Тут нет сомнений. Если вы приходите и платите приличные деньги только за генотипирование, а вам не могут дать результат т.к. ВН не хватило, то будет конфликт. Потому, обычно оговаривают, что делают только после количественного и только в более или мене гарантированных диапазонах. Есть технологии, приемы даже скорее, которые позволяют «вытягивать» при недостаточной ВН, есть и просто вероятность генотипирования при ВН ниже оптимальной, она просто падает по довольно крутой кривой, с понижением ВН. Ну, у вас вот так или иначе есть данные. Хорошо.
-
@кузя не совсем так. Если выдали результат – смогли сделать. Тут нет сомнений. Если вы приходите и платите приличные деньги только за генотипирование, а вам не могут дать результат т.к. ВН не хватило, то будет конфликт. Потому, обычно оговаривают, что делают только после количественного и только в более или мене гарантированных диапазонах. Есть технологии, приемы даже скорее, которые позволяют «вытягивать» при недостаточной ВН, есть и просто вероятность генотипирования при ВН ниже оптимальной, она просто падает по довольно крутой кривой, с понижением ВН. Ну, у вас вот так или иначе есть данные. Хорошо.
@ilya-antipin Илья, спасибо Вам за информацию!
-
@кузя не совсем так. Если выдали результат – смогли сделать. Тут нет сомнений. Если вы приходите и платите приличные деньги только за генотипирование, а вам не могут дать результат т.к. ВН не хватило, то будет конфликт. Потому, обычно оговаривают, что делают только после количественного и только в более или мене гарантированных диапазонах. Есть технологии, приемы даже скорее, которые позволяют «вытягивать» при недостаточной ВН, есть и просто вероятность генотипирования при ВН ниже оптимальной, она просто падает по довольно крутой кривой, с понижением ВН. Ну, у вас вот так или иначе есть данные. Хорошо.
@ilya-antipin Илья, здравствуйте. Хотел бы задать Вам ещё один вопрос, над которым много думаю. Анализ на резистентность сдают в то время, когда человек пьет терапию. А есть какие-то приблизительные сроки от начала приема нового препарата, за которые может сформироваться устойчивость?
Иными словами, я сделал тест на резистентность через 25 дней после начала приема препарата. Достаточно ли этого времени, чтобы уловить какие-либо мутации? Заранее спасибо за ответ. -
Добрый день, Илья. Давно я здесь не была, классный сайт получился. Много интересной информации, спасибо за вашу работу.
И конечно я с вопросом. Мой муж, по всей видимости-ЭК. ВИЧ обнаружен в 2013 г. ВН определялась , менее 200 копий, но уже втечение 4 лет н/о. СD4 были около 500 , после лечения геп С в 2016 - СD4 700-800.
Терапию от вич не принимал. Я говорила, что нужно, ссылаясь на рекомендации, но решили оттянуть этот момент. Сейчас он задумывается о начале АРВТ, так как считает, что стал чаще простывать и беспокоят частые головные боли. Но все же его мучает дилемма, пить или не пить терапию. Я в последнее время не следила за новой информацией , связанной с ЭК и ВИЧ в целом. Бегло просмотрела, вроде те же рекомендации , терапию начинать сразу. Но наверняка существующие ЭК не торопятся с терапией.Хочеться узнать больше информации и
принять правильное решение:- есть ли новые данные по терапии для ЭК?
- насколько целесообразно принимать
терапию ЭК с нормальным ИС? - какие риски затягивания с терапией для
ЭК? - терапия пожизненная для ЭК?
- может ли ЭК сохранять ВН н/о очень
долго (пожизненно) без терапии?
Заранее прошу прощения, коротко не получилось.
Здравствуйте! Похоже, вам интересна эта беседа, но у вас пока нет учетной записи.
Вы устали просматривать одни и те же посты каждый раз, когда заходите на сайт? После регистрации, вам не придётся искать обсуждения в которых вы принимали участие, настройте уведомления о новых сообщениях так как вам это удобно (по электронной почте или уведомлением). У вас появится возможность сохранять закладки и ставить лайки постам, чтобы выразить свою благодарность другим участникам сообщества.
С вашими комментариями этот пост может стать ещё лучше 💗
Зарегистрироваться Войти