Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ
-
Участник @екатерина-0 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
@bobcat2 спасибо большое. А статин какой лучше? Я читала, что они вызывают сахарный диабет2типа, что их принимать лучше курсами… Так ли это?
Не вызывают,но если выраженные нарушения углеводного обмена уже были,они могут усугубится.Однако,все обстоит так,что те,у кого они были,как раз и являются группой приоритета для назначения статинов,это высокий риск потому что.Вот такой парадокс.Т.е нужно учитывать всё.
Например,проходили ли вы скрининг по шкале FindRisk? Это довольно простой инструмент,он должен просто штатно терапевтами использоваться.
Вопрос № 6 следует читать так : “определяли ли у вас когда-либо уровень глюкозы в крови 5.6 ммоль/л и более?” Некоторые вопросы содержат измеряемые данные. Если не знаете точно свою окружность талии или не знаете ИМТ,то измерьте. После ответов считаете баллы и это будет ваш относительный риск развития СД 2 в ближайшие 10 лет
Курсовой прием статинов или гипотензивных-это как курсовой приём АРТ))
-
@ilya-antipin, @bobcat2 спасибо большое за ответ!
Глюкоза у мамы в районе 4,9 - 5,1 ммоль/л, HbA1c 5,1 - 5,2 % .
СКФ (CKD-EPI) 59 - 70 мл/мин/1.7м2
Вроде бы для 78 лет нормально.Долгое время держались на лориста 50мг+конкор 5мг (+ливазо 2мг). Полтора месяца назад давление начало “скакать” все выше. В начале только к вечеру, потом уже и в течении дня 140-150, а к вечеру и 180 часто.
Кардиолог сменила лористу на Эдарби Кло 40+12,5мг.
На мой вопрос - почему не телмисартан, ответила, что Эдарби Кло более “новый” препарат и ее опыт показывает что на него пациенты реагируют лучше.
По эффекту - помогло. Даже слишком. давление иногда до 100-105 падает. Выше 135-140 не поднимается даже вечером. Но думаю это можно подкорректировать дозой или попробовать без диуретика - договорились что обсудим это на следующем визите на этой неделе.@bobcat2 подскажите как часто следить и насколько долго за СКФ?
Сейчас пойдет третья неделя приема Эдарби Кло. Сдадим на СКФ. Если нет ухудшения, то можно выдохнуть или ухудшение функции возможно на абсолютно любом промежутке от начала?
А если все же хуже - менять на телмисартан?Заранее спасибо за помощь!
-
То,что наблюдал я-не обязательно будет наблюдать кто-то другой. А частота зависит от исходной СКФ и уровня альбуминурии(альб/креа), примерно вот так:
-
-
@bobcat2 но тем не менее вы были правы, увы.
С наступившим вас, всего наилучшего в новом году!
Благодаря вам, Алексей, вовремя (надеюсь) поймал ухудшение анализов у мамы.
Действительно ( на 06 декабря) СКФ упала до 44. Повысилась мочевина до 8,8. Повысилась глюкоза до 6,4. Повысился билирубин до 35,5. Калий упал до 2,3. Альбумин/креатинин в моче 11. Давление не поднималось выше 110.Эдарби-кло отменили.
На сегодняшний день (29.12) СКФ поднялась до 58. Глюкоза 5,2; мочевина 2,3; билирубин 32. Альбумин/креатини в моче 8,0. Калий остался на уровне 2,4.
Давление опять начало повышаться.
Последние два дня мама пьет лористу 25мг три раза в день, но давление не опускается ниже 140. Вечером поднимается до 160-170.Вопросы:
- Можно ли и нужно ли заменить лористу на телмисартан? Он ведь более сильный и не влияет на почки? Начать с 20мг?
- у меня паника по поводу калия. С понедельника даю ей 316мг К (Панангин) три раза в день. Что если это не поможет? Что вообще делать?
До врачей сейчас не дозвониться в праздники, увы, в провинции праздник есть праздник. Одна надежда что вы или Илья @Ilya-Antipin что-то посоветуете.
-
Вот поэтому я его не очень люблю.Про гликемию-да,тоже может повышать,я такое видел.Вообще это странно, по данным РКИ, он наоборот снижает,но вот так.А во-вторых,не надо при наличии ХБП или при наличии СД, особенно в пожилом возрасте,до таких уровней снижать АД, неважно чем.Это нарушает почечную перфузию и способствует прогрессии ХБП.До каких уровней снижать? До менее 130 мм от.ст по систолическому АД ,но выше 120 мм.Проверять достигнутые результатытолько мониторированием Отлично будет,если,ср.сист АД в течение суток по монитору будет 124-126 мм. В течение суток не путать с “в дневное время”.Это сложно может быть добиться у довольно большого числа пожилых людей-плавной регуляции.Тут разные решения могут быть,иногда успешные, иногда не очень
Лозартан 3 раза в д по 25 мг -это новое что-то :) Кто такое придумал?
Да,лозартан на Микардис можете заменить,80 мг сразу берите.Будет много-убавите до 40 мг,но вряд ли много будет.
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
даю ей 316мг К (Панангин) три раза в день. Что если это не поможет? Что вообще делать?
Панангин-это же фуфломицин.Зачем вы его даёте ? Вы его хоть в одном стандарте лечения видели? Не надо его давать )
-
@bobcat2 Извините,не знаю в какой теме написать,но не знаю куда ткнуться и тема вич не касается. Помогите если вам известно что-либо о фиброзирующем альвеолите. Это у мамы- сегодня сделали КТ- там синдром матового стекла и т. д.Кашель надрывный пару недель и уже 2р за пол года. Думали астматический компонент,простуда,начали давать цефадокс, симбикодрд симптоматически,небулайзер и т. д. Вот сегодня сделали снимок в институте пульманологии и дали такое заключение. Об этом заболевании знаем- им болела моя недавно ушедшая тетя,ну, в общем знаем,что спасения от этого нет, кроме пересадки легких и можно ожидать только ухудшения.Но в почти 80 лет это не выход. Назначили Медрол 4-3т утром, аспаркам ,кальций. Где- то читала про методику лечения антифиброзными препаратами (иматиниб, нилотиниб, десатиниб и нинтеданиб), а не только гормонами уже ,но ничего не соображаю. Может подскажете чего? Начинать ли гормоны, а то после антибиотиков легче стало. В общем к моей болячке еще мама,что гораздо больнее. Спасибо,и еще раз извините ,что не по нашей теме.(((
-
@bobcat2 спасибо за ответ!
С завтрашнего дня начнем микардис.“Панангин-это же фуфломицин.Зачем вы его даёте ? Вы его хоть в одном стандарте лечения видели? Не надо его давать )”
А как тогда быстро поднять калий до приемлемых уровней? Разумеется я не как лекарство, в мыслях не было - как источник калия. -
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
@bobcat2 спасибо за ответ!
С завтрашнего дня начнем микардис.“Панангин-это же фуфломицин.Зачем вы его даёте ? Вы его хоть в одном стандарте лечения видели? Не надо его давать )”
А как тогда быстро поднять калий до приемлемых уровней? Разумеется я не как лекарство, в мыслях не было - как источник калия.Никак.И источники калия никакие не нужны.Где вы это берёте все?Это кардиолог на месте такое рекомендует?
Что же касается стойкой гипокалиемии с АГ,то это может быть,например,симптомом первичного гиперальдестронизма. Диагностика сложная,связана с существенными рисками, например, где вы возьмете в вашей местности катетеризацию надпочечниковых вен? Есть и ещё объективные сложности,в частности, чувствительность существующих тестов на ренин и воспроизводимость их результатов.
Это может быть и вторичным гиперальдостеронизмом,кстати,тоже.Но по поводу спиронолактона с СКФ 58 я как-то не очень.С эплереноном тут может быть скользко,хотя и менее.
-
Участник @ladymusik63 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
Может подскажете чего
Не подскажу.
-
@bobcat2 Спасибо,уже порыла,как не крути, надо начинать Медрол.
-
@bobcat2 да, кардиолог. Мне показалось это логичным - если нет нужной концентрации калия в крови из-за чрезмерной секреции почками или по другой причине, то логично добавить его с пищей. Сам же он ниоткуда не возьмётся.
На триплексном сканировании брахиоцефальных артерий у мамы стеноз слева 65%, справа 45%. Тот же кардиолог сказала, что давление ниже 140 для неё не есть хорошо - снабжение мозга кровью снижается. Это не правильное мнение?
Про гиперальдостеронизм я тоже подумал (начитавшись) но гнал от себя эту мысль. Тем более что диагностировать непонятно как.
Алексей, ещё вопрос : эдарби-кло явно снижал давление всё же, даже слишком. Не стоит ли и тут “Микардис плюс” попробовать? Или опять почкам плохо станет?И ещё раз огромное спасибо за консультацию в эти праздничные дни!
-
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
@bobcat2 да, кардиолог. Мне показалось это логичным - если нет нужной концентрации калия в крови из-за чрезмерной секреции почками или по другой причине, то логично добавить его с пищей. Сам же он ниоткуда не возьмётся.
Ему не нужно ниоткуда браться,его величина весьма постоянна и не зависит от его поступления извне,принимать не нужно,это так не работает.Если 12.5 мг ГХТ или эквивалентная хлорталидона провоцируют гипокалиемию, либо она вообще возникает спонтанно и это повторяется регулярно,значит дело совсем в другом (см.выше).А то,что такое кардиолог рекомендует-симптом нехороший
Для того, чтобы вызвать гипокалиемию диуретиками,нужна очень массивная терапия ими,это не случай амбулаторного пациента явно.
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
На триплексном сканировании брахиоцефальных артерий у мамы стеноз слева 65%, справа 45%. Тот же кардиолог сказала, что давление ниже 140 для неё не есть хорошо - снабжение мозга кровью снижается. Это не правильное мнение?
Разумеется, неправильное.
Кроме того,чем выше АД,тем быстрее прогрессирует атеросклероз и выше риски всех сосудистых событий.10-12 мм от ст по систол.АД-это очень много.Тут за каждый 1-2 мм бьешься,а кто-то вот так от бедра-да что там 10 ,фигня.
Что касается ЛПНП,то я бы сделал ЛПНП менее 1.0 ммоль/л(хотя у вас событий ещё не было),но если техническая возможность есть,следует сделать.Как минимум,ЛПНП менее 1.4 ммоль(в соответствии с текущими рек. ЕSC),но если возможность есть,то менее 1.0 ммоль.По ХС-неЛПВП цель-менее 2.2 ммоль.ХС-неЛПВП это разница(общ.ХС-ЛПВП)
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
Про гиперальдостеронизм я тоже подумал (начитавшись) но гнал от себя эту мысль. Тем более что диагностировать непонятно как.
Если о первичке,то там всё равно все сводится либо к хирургии,либо к спиронолактону.Бывает проще и не диагностировать, если точно уверены, что хирургии не будет/по разным причинам/ и дать спиронолактон.Но со спиронолактона при такой СКФ она сильно вниз поползет.Можно попробовать дать 25 мг Инспры или аналогичную ее генерика, посмотреть на эффект.
Активация и повышенный синтез альдостерона-это суть одного из важных механизмов ухода гипертензии из-под частичной блокады РААС.Помним тезис-“гипертония-это не только АД”.Мало кто из гипертоников вообще тестировался,но видимо, вторичный гиперальдостеронизм-это далеко не единичное явление, особенно при большом стаже АГ и многократно леченой.При одинаковом АД поражение органов-мишеней у имеющих избыточные титры альдостерона,значимо выше.
-
@bobcat2 ещё раз спасибо за ответ!
" 12.5 мг ГХТ или эквивалентная хлорталидона провоцируют гипокалиемию"
Нет, я не это имел ввиду. Гипокалиемия тут явно как то отдельно. Я имел ввиду, что терапия с мочегонным быстро снизила давление до целевых значений и даже значительно ниже чем хотелось. Соответственно, может быть назначение телмисартана с 12,5 ГХТ тоже будет эффективнее, но при этом не окажет такого действия на почки как азилсартан.
Это так, я правильно понимаю? А снижение давления будем регулировать дозировкой телмисартана.По целевым цифрам давления и холестерина - понял, будем стремиться, спасибо.
“Можно попробовать дать 25 мг Инспры или аналогичную ее генерика, посмотреть на эффект.”
Да видимо это наиболее верно в нашей ситуации, спасибо! Алексей, а если даже на малых дозах эплеренона СКФ значимо поползет вниз, то значит всё, других вариантов нет? И каков тогда примерный прогноз дожития без операции?“А то,что такое кардиолог рекомендует-симптом нехороший”
Других кардиологов у нас для нас нет.(((
Поэтому и прошу у вас совета.
Спасибо. -
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
Я имел ввиду, что терапия с мочегонным быстро снизила давление до целевых значений и даже значительно ниже чем хотелось. Соответственно, может быть назначение телмисартана с 12,5 ГХТ тоже будет эффективнее, но при этом не окажет такого действия на почки как азилсартан.
Это так, я правильно понимаю?Нет же.Антагонисты кальция дегидроперидиновые сначала:
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
На триплексном сканировании брахиоцефальных артерий у мамы стеноз слева 65%, справа 45%.
Эплеренон-это тоже гипотензивное, кстати и степень снижения АД может быть разной,хотя он в целом заметно слабее спиронолактона.25 мг-это ещё неполная доза.
Ещё мне весьма нравится Юперио,это новый класс лекарств(АРНИ),пока в разрезе только одной АГ -это офлейбл,но он судя по всему,весьма подходит для кейсов со значительной вариабельностью АД,для изолированной систолической АГ пожилых,при этом он значимо снижает сосудистую жесткость и он прилично снижает центральное давление, лучше чем любой другой класс лекарств,лучше азилсартана.А центральное АД-это оч.важно,хотя его так просто не измерить,как периферическое АД
-
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
если даже на малых дозах эплеренона СКФ значимо поползет вниз, то значит всё, других вариантов нет?
Я всего лишь предположил,что имеют место альдостероновые дела и только,хотя это может быть довольно вероятным.Хотите-попробуйте проверить эту гипотезу.Не хотите-не проверяйте.Но принимать калий извне-идея глупая,к тому же, если предположение верно,то на альдостероновую систему это не действует никак и риски не уменьшает.
Что касается перспектив,то тут более вероятно прогрессирование цереброваскулярной болезни и атеросклеротическая деменция в дальнейшем.А уж кому сколько жить-кто знает.Сколько жить, например, вам? Или мне. Просто бывает такая жизнь,что она хуже смерти и длиться может годами.Такого конечно никто не хочет
-
@bobcat2 спасибо!
Ещё бы на месте нормального кардиолога найти, чтобы всё это под контролем специалиста((.
Правильно ли я понимаю - при применении Юперио использовать Микардис и Эплеренон не надо - Юперио, в каком то смысле, замещает их по действию?
Правильно ли я понимаю - применение Юперио вызывает повышение концентрации статинов, но если принимается не большая дозировка (например розувастатин 10мг или питавостатин 2мг) то это скорее положительная побочка и коррекции статинов не требуется?
Я не смог понять про почки - вроде бы все хорошо, но в некоторых разделах инструкции говорится и про повышение креатинина. Насколько безопасно применение Юперио в этом плане, при возрасте 78лет и СКФ в районе 60?
С какой дозировки правильнее начинать? -
@bobcat2 “Я всего лишь предположил,что имеют место альдостероновые дела и только,хотя это может быть довольно вероятным”
Да, но симптомы вроде бы очень подходят. И как-то не понятно как столь устойчивое повышение давления с устойчивой гипокалиемией могло возникнуть иначе.
Сейчас давление начало снижаться, даже вечером 150. Видимо сказывается несколько дней применения Микардиса. Не знаю насколько снижение будет полным и стабильным и что будет с калием, посмотрим. Думаю что применения эплеренона или юперио наверное не избежать. -
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
(например розувастатин 10мг или питавостатин 2мг)
Ни розувастатин,ни питавастатин вам не нужны.Вам нужно -Липримар 80 мг(либо хороший генерик) и сверху 10 мг Эзетрола.А дальше,если денежка имеется, то поверх этих двух-эволокумаб или алирокумаб.
Питавастатин-это вообще хрень новомодная.Его максимальная доза по силе-как 20 мг аторва.Т.е в топку.
-
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
Правильно ли я понимаю - при применении Юперио использовать Микардис и Эплеренон не надо - Юперио, в каком то смысле, замещает их по действию?
Нет,Юперио применяется вместо сартана или иАПФ, но поверх эплеренона-что не всегда складывается,но к этому надо стремиться,т.к только так достигается наиболее полная нейрогуморальная блокада.
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
Я не смог понять про почки - вроде бы все хорошо, но в некоторых разделах инструкции говорится и про повышение креатинина.
Это нужно понимать так:
- у всех сердечно-сосудистых больных есть поражение почек.даже если ССЗ ещё нет,но всего лишь одна гипертензия и не очень большой стаж,поражение почек уже есть.это может быть даже просто
одна гиперфильтрация - любой блокатор РААС(иАПФ,сартан,АМКР,АРНИ в т.ч)может вызвать или усугубить почечную дисфункцию
3)блокаторы РААС обязательный компонент лечения АГ и нефропротективной стратегии
Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
Насколько безопасно применение Юперио в этом плане, при возрасте 78лет и СКФ в районе 60?
Примерно также,как иАПФ.Препарат некапризный,даже менее побочный,чем бывший золотой стандарт-Ренитек.Только пока что единственное зарегистрированное показание-сердечная недостаточность с низкой ФВ(систолической дисфункцией),либо сердечная недостаточность с промежуточной ФВ:
Назначение по одной АГ,без сердечной недостаточности-это офф.Т.е если речь про Россию,то ВК,три подписи, ну вот так.Либо если есть формально критерии ХСН и хотя бы промежуточная ФВ ЛЖ-пишем сердечную недостаточность и обходимся без комиссии.Ну и там есть 36 часов отмывочного периода перед Юперио,когда блокатор РААС должен быть отменён,назначать можно не ранее этого времени
Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:
пока в разрезе только одной АГ -это офлейбл,но он судя по всему,весьма подходит для кейсов со значительной вариабельностью АД,для изолированной систолической АГ пожилых,при этом он значимо снижает сосудистую жесткость и он прилично снижает центральное давление, лучше чем любой другой класс лекарств
48 центров, 12 стран, 454 участника.Конечные точки - ЦАД- ао, ПАД-ао, САД,ПАД, СРПВ.
Т.е я не призываю,но на всякий случай говорю,что есть такая опция,ее можно считать экспериментальной
- у всех сердечно-сосудистых больных есть поражение почек.даже если ССЗ ещё нет,но всего лишь одна гипертензия и не очень большой стаж,поражение почек уже есть.это может быть даже просто
