Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?
-
Добрый день! !Хочу начать лечение гепатита С до начала АВРТ по схеме Sofosbuvir + Velpatasvir курсом на 12 недель. Инфекционист настаивает на совместной схеме лечения АРВТ + Гепатит С. Я не совсем с ней согласна и хочу рассмотреть возможность разделить прием препаратов, прошу Вашего совета.
Год постановки на учет в СЦ - 1999г.
Диагноз: ВИЧ+, Гепатит С генотип-3.
АРВТ - нет.Вирусная нагрузка (ПЦР HIV-1 РНК 129 918)
Вирусная нагрузка (ПЦР HVC РНК - 701 396)
Биохимия:
АЛТ -26.00 ЕД/л (реф. зн. 0.00-55.0)
АСТ - 21.0 ЕД/л (реф. зн. 5.0-34.0)
Билирубин связ. -5.1 мкмоль/л (реф. зн. 0.0-8.6)
Билирубин общ. -10.5 мкмоль/л (реф. зн. 3.40-20.5)Основные субпопуляции лимфоцитов и анализ крови сданы 17.04.2019г. файл прилагаю.
-
Если есть режим терапии, который совместим с терапией ВГС, то можно и не откладывать. В любом случае одномоментно начинать не стоит, что-то одно начать стоит ранее, понять какова переносимость, и потом наслаивать.
С вашим ИС можно и так, и эдак. Вот только ВН высоковата, тут показания к началу АРВТ прямые. Потому, даже если и выберите отложить АРВТ то только на время терапии, т.е. 12 недель. И потом сразу АРВТ.
-
@ilya-antipin Благодарю, вы мне очень помогли.
-
@кнопка исключать алкоголь не нужно. Т.е. нет такого обязательного условия. Дело в другом – без этого не имеет смысла все. Ну, уберем мы один фактор, грохнет его не фиброз, а стеатоз и тот фиброз, что уже нагулял.
-
@кнопка я не знаю деталей. Но, давайте на примере.
Человек 35 лет с F2 и ближе к F3 и средним прогрессированием фиброза, например.
А) Он устранил гепатит, фиброз за год-полтора откатился до F1… как повлияет на его продолжительность жизни теперь гепатит в анамнезе? Скорее всего вообще никак. Проживет, скажем, 85.
Б) Он не лечил ВГС. Пил травки-муравки, не бухал, старался держать диетку. Примерно к 60 он дошел до F4 и, скажем, в 66 его не стало, скорее по сумме, где основная роль будет у печени.
В) Он устранил ВГС в те же 35 и регулярно пьет. Все же фиброзу нас там есть, отката особого мы тут не ждем уже. До стеатогепатита дошет лет за 8 и еще через 10 цирроз. Ну, от щедрот на прогрессирование накинем лет пять еще Т.е. в 58 печенке хана и умрет он вряд ли позднее 65, даже если сильно захочет жить где-то там.
Г) Не лечим ВГС и хорошо поверх того бухаем… ту, понятно, что будет самый печальный сценарий, вряд ли эта история затянется сильно за 55, и не факт, что и до 50 даже дотянет.
Если это все помножить на ВИЧ, который утяжеляет и ускоряет прогресс и алкогольной болезни печени и ВГС… то все сжимается, и сценарий с ВИЧ + гепатит С + алкоголь от сценария ВИЧ + алкоголь с гепатитом С в анамнезе будет отличаться не очень сильно.
Потому я и говорю, что если бухать, то стоит ли заморачиваться с терапией ВГС?
Цифры выше условные, от средних, но в целом будут характеризовать типичную историю.
-
@ilya-antipin Илья Игоревич подскажите, как часто при терапии Гепатита С необходимо сдавать анализ на определение РНК кол. (HCV-RNA, quantitative) в плазме крови. Отслеживать каждые 4 недели?
На сколько я изучила информацию, схема сложилась такая:
Через 4 недели после начала терапии - Гепатит С определение РНК кол. + биохимия;
Через 8 недель - Гепатит С определение РНК кол. + биохимия;
Через 12 недель - Вирус гепатита С, определение РНК кач. + биохимия.
Я вообще верно мыслю или что то упустила? Заранее спасибо за ответ. -
Участник @april написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Но после окончания терапии обязательно сделать на 12й неделе от приёма последней таблетки – для подтверждения успеха в лечении
Только его сдать и все. Остальное : в 4-5-6-100500 недель - для параноиков.
-
@васьвась Т.е. если я не параноик, после 12 недель терапии сделать один единственный анализ Вирус гепатита С, определение РНК качественный, а на остальные вообще можно забить?
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
вообще можно забить?
Да.
-
@васьвась спс :)
-
-
Участник @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
. Они рекомендуют смотреть ВН через 4 недели после начала
Не помню, они как-то комментировали зачем измерять на 4-й неделе? Типа отследить темпы снижения ВН или отсутствие таковых и в случае чего поменять схему?
-
@васьвась логика такая: если ВН детектится через 4 недели, то возникают показания к тесту через еще 2 недели, на 6 неделе. И если ВН выросла тут в 10 раз, то возникают показания к прекращению терапии. Уровень рекомендации данной низкий, III, С.
-
@ilya-antipin Спасибо за ответ. Количественный анализ стоит около 10 000 руб. дорогой скотина :)) Сделаю его через 4 недели, если ВН вниз пойдет, то больше сдавать его не буду, вроде как получается нет смыла. По окончанию терапии сделаю качественный.
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Количественный анализ стоит около 10 000 руб.
В Инвитро дешевле.
-
@васьвась Разве?!
А в CMD - 5650 руб.
-
@senya_s ,
Хватит качественного вообще-то. На УВО 12.
-
Участник @april написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Есть вот такой 2640 ₽
Точно. Этот я и видел.
-
@april @Васьвась Спасибо добрые люди за наводку :)))
-
Получила сегодня теру Дак+Сов. В посылке обнаружила еще 3 банки препарата Liv.52, которые я точно не заказывала. Оказался гепатопротектер и желчегонное, его надо принимать вместе с терапией или это банальный презент от яблочников?
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Оказался гепатопротектер
Выкинь в мусорку. Пользы ноль, и еще видел какие-то статьи о вреде этого винегрета. Если интересно, найдешь.
-
@васьвась ок, спасибо
-
Можно еще вопросик :) Как расценивать фразу в из выписного эпикриза Печеночная тупость: по краю реберной дуги.
Это нормально или это уже патология нарисовалась? -
@senya_s нормально.
-
@ilya-antipin Есть мнение, что могло повлиять на рост клеток CD3+ если не рассматривать диагноз ВИЧ. СD4+ при этом так же ушли в небольшой плюс без АРВТ. (динамика в прикрепленном файле)
Можно ли рассматривать другие факторы их роста, например:
- Перенесенная операция под общим наркозом менее 2 недель назад;
- Обострение хронического А-типичного дерматита - повылазили пятна на всем теле, чешутся сил нет (мази и антигистаминные препараты плохо помогают);
- Гормональные факторы (менструация);
- Реакция на препараты от Гепатита С (принимаю терапию сов+дак 2-ю неделю).
Хочется понять конкретную функцию CD3+ и что может влиять на увеличение их количества, кроме ВИЧ.
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
что могло повлиять на рост клеток
Ничего. АРВТ начинай. % CD4 падает.
-
@васьвась Большая разница, поскольку мне не нравится фактор роста CD3+, чем их показатель становится выше, тем хреновей показатель (СD3+СD4+) в процентах % ИРИ, если я не ошибаюсь.
-
Ничего. АРВТ начинай. % CD4 падает.
Он не падает, его туда сюда мотает и так постоянно.
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Большая разница, поскольку мне не нравится фактор роста CD3+
Никакой разницы. Я отредактировал пост. Не тот показатель глянул. Не важно, что тебе нравится. Нормальные колебания. Но все будет ухудшаться в перспективе.
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
его туда сюда мотает
Пока есть резервы иммунной системы, которые ты расходуешь коту под хвост. Резервы закончатся и все рухнет.
-
@васьвась Подождут мои резервы еще 2,5 месяца до окончания терапии гепатита.
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Подождут
Подождут. Хотя можно и вместе все пить.
-
@васьвась Знаю что можно совместно, я выбор сделала в пользу раздельной терапии :)
-
Участник @васьвась написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Никакой разницы.
Т-лимфоциты (CD3+ клетки). Повышенное количество свидетельствует о гиперактивности иммунитета, наблюдается при острых и хронических лимфолейкозах. Увеличение относительного показателя встречается при некоторых вирусных и бактериальных инфекциях в начале заболевания, обострениях хронических заболеваний.
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Повышенное количество
Так оно не повышено)
-
Это сообщение удалено! -
@васьвась Я знаю что не повышено :) Просто они выросли за последнее время, вот я и пытаюсь рассмотреть иные варианты поспособствовавшие этому росту. И некоторые перечислила, фобии нет, просто информации адекватной хочется :))
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Просто они выросли за последнее время
Они и не должны стоять как вкопанные. Организм сопротивляется, выбрасывает лимфоциты, чтобы бороться с инфекцией.
-
@васьвась Избавление от гепатита может повлиять на снижение количества CD3+ до моих нормальных показателей ~1200-1300? При таком раскладе ИРИ должен стабилизироваться, если конечно CD4+ не рухнут.
Ты после лечения гепатита не мониторил эти показатели? -
@senya_s , не забивай себе голову ерундой . И логика твоя неверна.
-
И логика твоя неверна.
Поживем, увидим результаты, сделаем выводы :)
-
Участник @senya_s написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Ты после лечения гепатита не мониторил эти показатели?
А зачем?)
-
@senya_s вы пытаетесь искать смыслы там, где их напрочь нет. Не нужно иллюзий и наблюдений за небесными сферами в полнолуние.
Важно не это совсем. Есть ВИЧ – должна быть терапия. Все. остальное – сентенции. -
-
@ilya-antipin
Здравствуйте.
Извините,немного не по теме.
Мужчина, - , гепатит С. После онкологии,рак желудка.
Выписан в феврале.
Генотип-3
ВН по гепС небольшая 100.000коп.
Биохимия, всё хорошо.
ОАК то же. За исключением:
Лейкоциты 4000кл.
Лимфоциты,при 26% 860кл.
Есть ли ограничнения по лечению гепС после онкологии?
Подождать,поднять лимфоциты? Если это имеет значение.
Или начинать лечение гепС? -
Участник @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
начинать лечение гепС.
-
@parsek нет ограничений, кроме прямых противопоказаний, что указаны в инструкции к препарату. Если мы говорим о SOF+VEL тут, то
из русской инструкции Эпклюза.
-
@ilya-antipin
Спасибо. Всем.
Понятно,что VEL будет в приоритете.
С DAC то же самое,читая противопаказания?
Или же нет? -
@parsek примерно:
Из русской инструкции к Даклинза
-
Участник @кнопка написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
эта зараза на рыбалке насинячился и 'другом". Чем это теперь грозит?
Рыбу хоть поймал? Грозит похмельем очевидно.
-
Участник @кнопка написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
нифига не поймал,ахаха…)
Хоть бы в магазине купил для понта, типа поймал. Вообще не соображает.
Главное чтобы пропусков не было.
А так я пивом запивал пару раз эту терапию. Лето, жара) -
Участник @кнопка написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
это ещё не показатель я так понимаю?!
Это хороший показатель. Как в песне: “Все идет по плану”(с)
Нужен по сути один анализ - через 12 недель после лечения. -
Это сообщение удалено! -
@nex
- нет.
- терапия ВГС не платье, пот которое нужно подобрать туфельки и сумочку. Отталкиваться от генотипа и выраженности фиброза, иногда важна ВН по ВГС. Потому уже согласовывается с АРВТ.
-
Участник @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
нет
Вы видимо не поняли друг друга. ТС имеет ввиду одновременный прием АРВТ с ПВТ.
-
@васьвась с каким? Нет, думаю, что не с того конца рыбу ловит.
-
Участник @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
с каким?
ПВТ? А про это вопрос в пункте 3.
-
Здравствуйте, узнала о диагнозе в январе 20, сразу о двух(вич и гепатит с). ВН 120000, ИС 250. Сразу начала терапию вич. На вопрос про гепатит, врач ответила, что торопиться не стоит, мол все успею. Действительно ли лучше притормозить развитие вич, а потом приняться за гепатит?
-
@свк о каких сроках идет речь? Отложить на недели, месяцы, годы?
А также какова ситуация? Что с трансаминазами, что с фиброзом…Впрочем, в любом случае, если речь идет о неделях или нескольких месяцах – вообще не критично, при любом сценарии. А далее откладывать просто нет смысла, также при любом сценарии.
-
@ilya-antipin спасибо. Следующий приём в начале марта(записалась к другому доктору), может он внесёт конкретику. Ещё раз спасибо.
-
@свк что в терапии?
-
@ilya-antipin регаст600+вирфотен300+гептавир150, также профилактика туберкулёза: изониазид.
-
@свк ну, тогда может и имеет смысл подождать, т.к. для терапии ВГС SOF+VEL, например, тут точно придется менять эфавиренз, и изониазид тут не нейтрален.
-
@ilya-antipin спасибо. Так, в общем печень не беспокоит, УЗИ в норме. Буду ждать улучшений, поднимать иммунитет, это сейчас главное. Ещё раз спасибо Вам огромное, за Ваше дело. Много прочла здесь на сайте, убедилась, что Вы действительно помогаете каждому спросившему. Большое дело делаете, нужное, спасибо.
-
@свк пока время есть, изучите вопросы связанные с терапией ВГС, задайте вопросы, сделайте эластометрию на Fibroscan.
-
@ilya-antipin Огромное спасибо за совет. Только недавно близкая подруга вылечилась от ГС(индийскими препаратами). Я её поддерживала, как могла. Уже пришлось вместе с ней изучить весь вопрос. Кто же знал, что мне её знания понадобятся. Подробный анализ печени буду летом делать в отпуске, у нас все платное очень дорого. Кстати, может кто знает, приличную клинику в Краснодаре?
-
Участник @свк написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Кстати, может кто знает, приличную клинику в Краснодаре?
Клинику для лечения чего? Гепатита С?
-
@васьвась Здравствуйте, нет, не лечения а полного исследования.
-
@васьвась Если все равно ждать, то хоть обследование пройти подешевле. В нашем городе даже фиброскана нет оказывается.
-
Участник @свк написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
а полного исследования.
Полного обследования чего? Организма? Таких нет.
Если печени, то УЗИ в сц или в поликлинике , там же биохимический анализ крови
и эластометрию платно.
Лежать в клинике для этого не нужно. А сделать все это за деньги можно много где. Например в “Екатерининской”. -
@васьвась Здравствуйте, спасибо за участие. Я имела ввиду полное обследование печени, касаемо ВГС.
-
Всем привет! Планируется лечение вгс, препаратом Мавирет, генотипирование иду делать,поэтому генотип точно не скажу.
Подскажите по препарату-эфективен?
Наиболее частые побочные эффекты?
Может кто был на этой терапии, поделитесь опытом. -
@av-v Эффективен, конечно. А где вы его взяли, Мавирет этот?
-
@av-v эффективен, побочек примерно ноль, для наивных допускает 8 недель для всех GT с 1 по 6.
-
Добрый вечер! С Мавиретом пролетел, выдали Зепатир, генотип 1b, какие ожидать побочные эффекты? Сегодня вечером начинаю прием. Спасибо заранее.
P.S. Это все бесплатная терапия в местном СЦ -
Подскажите прием Зепатира до или после еды?Не могу найти рекомендации. Врач сказал после. А если после будет через 2 часа, или сразу после. Как все же эффективнее? Влияние пищи на прием?
Посоветуйте. -
@av-v В инструкции все это написано. Независимо от приема пищи.
-
@av-v примерно те же – никакие.
-
@влас-пихайлов 4 интернет ресурса с инструкцией к препарату и оригинал из коробки на бумажном носителе прочитал вдоль и поперек,нигде подобного не написано. Я бы не спрашивал. Где вы то это увидели?
-
@av-v Recommended dosage: One tablet taken orally once daily with or
without food. (2.2)https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/z/zepatier/zepatier_pi.pdf
-
@ilya-antipin Спасибо, вопрос снят,hiv + лучшие среди подобных.
-
Всем доброго времени суток…заранее извиняюсь если тупой вопрос…но меня он он беспокоит, в пути моя терапия от ГепС…жду на след неделе…и сразу еду в СЦ к врачу менять АРВТ т.к. пью пока Симанод и Дезаверокс он не совместим с терапией от Гепс…очень боюсь что назначит вообще “говённые препараты”…от которых будет плохо…терапию которую пью сейчас переношу хорошо…что вообще могут назначить в СЦ? Какие нормальные препараты есть,? Которые можно совмещать с терапией от гепатита? Может самой попросить, ну по крайней мере попытаться
-
@ekaterinar У вас на самом деле схема АРТ терапии не очень, потому попросите поменять Симанод на Тивикай или Исентресс. Дизаверокс смените на тенофовир или абакавир + ламивудин, или только ламивудин если с Тивикаем. Чтобы не менять схему при первом генотипе надо было выбрать софосбувир и ледипасвир, а не даклатасвир, все это стоит сейчас дешевле 20 тыс. рублей за курс 12 недель, включая доставку. Но раз уже выдался случай поменять терапию на приличную - сделайте это, конечно, попросите.
-
Участник @влас-пихайлов написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
@ekaterinar У вас на самом деле схема АРТ терапии не очень, потому попросите поменять Симанод на Тивикай или Исентресс. Дизаверокс смените на тенофовир или абакавир + ламивудин, или только ламивудин если с Тивикаем. Чтобы не менять схему при первом генотипе надо было выбрать софосбувир и ледипасвир, а не даклатасвир, все это стоит сейчас дешевле 20 тыс. рублей за курс 12 недель, включая доставку. Но раз уже выдался случай поменять терапию на приличную - сделайте это, конечно, попросите.
спасибо за разьяснения…а скажите пожалуйста у меня такой вопрос, софосбувир это неизменный препарат…а вот есть ещё три препарата ледипасвир, даклатасвир и велпатасвир …в чём отличия…? ну кроме цены и почему велпатасвир дороже всех? Это значит он лучший?
-
@ekaterinar Если вы посмотрите современные протоколы лечение гепатита С, то увидите, что ни даклатасвира, ни ледипасвира там уже нет.
-
Участник @ekaterinar написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
ну кроме цены и почему велпатасвир дороже всех? Это значит он лучший?
Не сильно дороже, и, да, это немного, но лучше прочего из доступного. Вариант «по умолчанию» на сегодняшний день для любого генотипа, может быть с GT2 можно подумать.
-
Участник @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Участник @ekaterinar написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
ну кроме цены и почему велпатасвир дороже всех? Это значит он лучший?
Не сильно дороже, и, да, это немного, но лучше прочего из доступного. Вариант «по умолчанию» на сегодняшний день для любого генотипа, может быть с GT2 можно подумать.
простите за серость, я в терминах не понимаю, а что такое “GT2” ?
-
@ekaterinar второй генотип.
-
Участник @ekaterinar написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Всем доброго времени суток…заранее извиняюсь если тупой вопрос…но меня он он беспокоит, в пути моя терапия от ГепС…жду на след неделе…и сразу еду в СЦ к врачу менять АРВТ т.к. пью пока Симанод и Дезаверокс он не совместим с терапией от Гепс…очень боюсь что назначит вообще “говённые препараты”…от которых будет плохо…терапию которую пью сейчас переношу хорошо…что вообще могут назначить в СЦ? Какие нормальные препараты есть,? Которые можно совмещать с терапией от гепатита? Может самой попросить, ну по крайней мере попытаться
Всем доброго дня, поменяли Симанод на Тивикай, …я сама попросила у врача…он пошел мне на встречу и сказал что вообще типа “вновь прибывающим” “хорошие” препараты не выдают…Дезаверокс оставили, завтра начинаю лечение от ГепС
-
Участник @ekaterinar написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Дезаверокс
Но это дрянь, к Тивикаю грешно такое пить, в следующий раз просите хоть отдельно ламивудин, для двойного режима, ежели без гепатита В и с допущениями по отсутствию резистентности.
У вас сейчас самый новый (условно, с клонами одного ранга) применяемый препарат и самый старый (с середины 80-х) в наборе.
-
Участник @stuppy написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
ламивудин, для двойного режима
Объясните пожалуйста, что значит двойной режим? Можете написать названия препаратов, которые мне просить у врача…а то я так не понимаю
-
@EkaterinaR, если прям у врача, то заменить Дизаверокс (Зидовудин + Ламивудин) на Тенофовир и Ламивудин, т.е. Зидовудин->Тенофовир.
Если врач прогрессивный или вы сами немного в тему захотите погрузиться, в подавляжщем большинстве случаев (кроме наличия гепатита В и резистентности к Ламивудину) можно пить схему из двух препаратов: Долутегравир (он же Тивикай) и Ламивудин, почитайте в Академии и на форуме про это
-
@ilya-antipin
Всем добра.
Илья Игоревич,что скажите о такой вот диковинке Арланса(narlaprevir).
Инфы мало, почему-то только с интерферонами. Совместно с другими ПППД нет, или не нашёл.
И о схеме Арланса+Даклатасавир+Ритоновир, G1 ? -
@april
Это СЦ выдало,бесплатно. Не мне.
Как то попадался он мне,читал.
Вещество мы у кого то стащили, а может и даром отдали.🙂 И с пегилированными интерферонами что то лечили.
Интересно, да и люди спрашивают. -
@parsek ну, вот такой зверь… смысл в нем… даже не знаю.
Вот, допустим, нам надо перелечить что-то после SOF+DAC. Типичная такая история. Что делать? См. гайд AASLD.
Sofosbuvir-Based Treatment Failures…
NS5A как раз DAC и будет. И что нам велят?
Vosevi 16 недель. Круто? Обломатушки? Как-то так, казалось бы.
Но у нас вместо voxilaprevir есть другой ингибитор NS3/4A narlaprevir. Так? И SOF+VEL не проблема. Вот такая самодельная псевдо Vosevi вышла. Это вполне может работать. Может еще какие кейсы можно придумать.
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
NS3/4A narlaprevir. Так? И SOF+VEL не проблема.
Так схема которую назначили в СЦ
выглядет так: нарлапревир+ритоновир+даклатасовир.
Я так понимаю,это совсем не то,что вы имели ввиду? -
@parsek нет, это не то, что я имел ввиду, это что-то очень странное, и эффективность этого оценить сложно.
Без софосбувира я бы не стал и близко подходить к режиму. -
Пользователь @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
я бы не стал и близко подходить к режиму.
Трое ,на этой схеме, получили ПЦР -.
Написали. Вот тебе и EASL!!! Россия рулит!!!🙄😁😁 -
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Трое ,на этой схеме, получили ПЦР -.
Трое? У, это все меняет. Надо брать. Трое… Бог, опять же, троицу любит. А если будет не трое, а 2-3 тысячи, да с приличной долей выраженных фбирозов, да с разными генотипами, какой процент ответа будет и у кого, у вас есть ответ? У меня нет. И ни у кого нет.
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Трое? У, это все меняет.
🙂🙂 Я же не хочу этим,что то сказать.
Наоборот. Иронизирую над нашей медициной.😢😢 -
@ilya-antipin
Илья Игоревич.
Ситуация такая. Цирроз.
Сейчас ухудшение состояния. Слабость,зуд,
вздутие верхней части живота.
Гепатит С,долго.
Гепатит В был определён, но сейчас не диагностируется(какими анализами не понятно, со слов сказали: Исчез)
БАК летний,опять со слов, удолетворительный.
Желание пролечить гепС. И что можно посоветовать по циррозу?
Летние назначения ФГДС, УЗИ
https://drive.google.com/file/d/139eIO4bVNb_efCPW8RGeYzGXenrUnktE/view?usp=drivesdk
https://drive.google.com/file/d/137zlPhZQxk4zIZ3oP9LM9DQD17QVAaTi/view?usp=drivesdk
https://drive.google.com/file/d/138JfNW7M7_7q11Sf19ITyaUCrO_1JBQd/view?usp=drivesdk
В последнем внизу официальный диагноз.
Понять с чего начать.
Нужно ли подтверждать отсутствие гепВ? Каким анализом?
Какие ещё рекомендации?
Предпочтительная схема лечения?
Свежая биохимия будет через неделю.
Фиброскан,
ПЦР РНК колличество ,
Генотип гепС,
что ещё добавить? -
@parsek Ориентируйтесь на SOF+VEL,
Урсодезоксихолевая кислота имеет здесь смысл.
Тест на ВГВ – https://www.invitro.ru/analizes/for-doctors/557/27777/
Если не ловит, ок, отлично. Но, в процессе терапии мониторить с шагом не менее 2 недель АЛТ хотя бы. Если значимо качнется вверх, то делать HBV-DNA, и если начнет ловится – сразу же прикручивать тенофовир 300. Это маловероятный сценарий, но бывает такое дело.
По симптоматической терапии заочных советов давать не будут… это пусть на месте смотрят и решают, а ваша задача найти вменяемого врача тут. -
@ilya-antipin
Спасибо.
По фиброзу наверное появятся вопросы, когда сделают. И по БАК,может быть. -
@ilya-antipin
Сделали эластометрию. F4.
ВН по гепС , и генотип сдали,ждут.
На гепВ то же днк сдали.
https://drive.google.com/file/d/1OlvFwyEZ6IueWaxfREG8iSX_FGCIUITG/view?usp=drivesdk
https://drive.google.com/file/d/1Oon7MZS8zuyIErJWtBJF5Fmv1H3Ott0j/view?usp=drivesdkС F4 какие сложности могут быть?
Что ещё надо сдать, перед непосредственно стартом? Терапии гепсовой пока нет всё равно.
И отсюда вопрос. Как идти? Один курс? Рибовирин? -
@parsek SOF+VEL 12 недель.
-
@ilya-antipin
Скажите пожалуйста ,у меня у сестры гепатит с +вич , терапия Симонод, теноф ,гептавир
Заказали велакаст для лечения гепатита с генотип 3 , F 4
Нужно ли подключать рибоверин и продолжительность лечения 12 недель или 24 недели. ! -
Пользователь @lovas написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
велакаст
Нет, не нужно. Длительность 12 недель.
-
@ilya-antipin
Спасибо вам огромное! -
@lovas сегодня в ключевых рекомендациях (AASLD) рибавирина нет ни в одном режиме для начала терапии ВГС и без мутаций NS5A RAS Y93H в базе (а это чаще перелечивание после рибы-пеги). Генотип, цирроз-не цирроз, степень компенсации – нет.
-
@ilya-antipin
Илья Игоревич.
https://drive.google.com/drive/folders/1-N-Fa3BeC2P6YYoy1L3ssr3RdfQ691LuТам беда с лейкоцитами. СД4. 100кл. 30%
ВН. н/о.
Цирроз. Эластометрия Ф4.
Кровотечение. Месяц назад было.
Как поступить с гепС? Есть желание пролечить Соф+Вел, но боится из за клеток и сопутствующих. Стоит начинать лечение на таких показателях? И что то надо учесть, добавить? -
@parsek а какие дополнительные риски создаст SOF+VEL?
Ноль. Т.е. реально ноль.
При том, что снижать риски по фронту начнет чуть не сразу. -
Хотел уточнить, но не буду😁😁, вы всё выразили в двух словах, смысл от уточнений они не потеряют. Спасибо.
-
Поторопился.
Тромбоциты, анализ пришёл, 56. Положили в больницу. Может, что то прокоментируете? -
@parsek поднимут – начинать.
-
Спасибо.
-
Последнее уточнение.
Курс без Рибов, 12 недель? Всё как обычно? -
@parsek да
-
@ilya-antipin
Спасибо большое. -
Илья Игоревич, а вот по Арланса(narlaprevir), что то внятное есть?
Точнее Нарлапревир/р + Софосбувир.
Или это теоретические вымыслы, такие комбинации? Хотя, не такие они и теоретические, назначают же.
Поискал в ПабМеде, он как бы есть, но как бы и нет. Только с Интерферонами есть. -
@parsek а нафига вам эта странная экзотика? То есть зачем вам даже думать про всякое такое маргинальное? Я вот не думаю и только лохматость повышается. Все ок.
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
думать про всякое
Интересно же. Чем руководствуются врачи, наши. Если не ошибаюсь, её даже в наших КР по гепС нет.
-
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Чем руководствуются врачи, наши.
Вы прям на полном серьезе ищите тут логику, вот в разрезе медицинской целесообразности? Серьезно? ))
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Серьезно
😁
Нет, ну должны же хоть чем то руководствоваться врачи или кто такие схемы сверху кидает.
Так можно и до комбинации Софосбувир + Метамизол натрия дойти.😁 -
@parsek ну было настроение у врача хорошее, а тут медпредставитель пришел, ручек, блокнотиков, футболок подарил, копенечку нарисовал в фантазии про нью-васюки.
Вот так как-то всё вместе сложилось: настроение, человек приятный, препарат интересный, похвалили, пообщеали - и позитивное закрепление произошло -
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Нет, ну должны же хоть чем то руководствоваться врачи или кто такие схемы сверху кидает.
А с чего вы взяли, что должны? Если вы присмотритесь, все указывает на обратное.
-
Илья Игоревич подскажите.
Схема соф+вел.
На старте ВН по гепС 10млн ме
Через 2 недели 690ме
Через 4 после старта 2600ме.
Стоит здесь напрягаться?
И как дальше? Замерять? Через сколько? -
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Замерять? Через сколько?
А зачем так часто замерять? Если есть паранойя и 3-й генотип, можно рибавирин накинуть.
-
Всем доброго времени суток)) скажите пожалуйста, я тоже хочу полечить Гепатит C. Мне надо обращаться к инфекционисту с помощью в заказе препаратов? Анализы сдавала ( года полтора назад)на тип и количество вируса… или как сказать то правильно…с чего начать?
-
Пользователь @нора написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Мне надо обращаться к инфекционисту с помощью в заказе препаратов?
Он вам скажет двойную цену у своего человека, а разницу в карман положит. Чаще всего так и происходит.
Если у вас 1-2-й генотипы, то можно Софосбувир+даклатасвир взять за около 27 000 в РФ.
Софосбувир+велпатасвир на 10К дороже. Примерно такие реальные цены у поставщиков в России. Могу дать контакт.
В Индии на несколько тысяч дешевле, но там сроки доставки дольше и нужно знать как и у кого брать.Анализы сдавала ( года полтора назад)на тип и количество вируса…
А эластометрию печени делали?
-
@васьвась
Хрен его знает чё он столько замеров делает.
Да, 3А генотип.
Просто как с диагностикой быть? На каком сроке ещё сдавать? -
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
На каком сроке ещё сдавать?
Вообще по правилам УВО12 и хватит.
Но чтобы прояснить скачки нагрузки, можно для самоуспокоения пересдать через неделю-две. Желательно в другой лабе, чтобы исключить касяк первой лаборатории, что вполне вероятно. -
-
@васьвась эластометрия… я не знаю что это. Наверное нет… а эти препараты совместимы с моей терай…?
-
@васьвась если не сложно, дайте пожалуйста контакт где можно приобрести
-
@нора , напишите сюда:
-
Пользователь @нора написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
эластометрия… я не знаю что это. Наверное нет… а эти препараты совместимы с моей терай…?
Измерение жесткости печени на аппарате Фиброскан. Если у вас цирроз, то нужна будет схема Софосбувир+велпатасвир.
У вас Регаст? Тогда его надо будет заменить в сц. И только недели через две после замены начинать лечение гепс.
Скажете врачу, что собираетесь лечить гепатит и Регаст несовместим с гепатитной терапией. -
@васьвась поняла спасибо. Цирроз… надеюсь нет… а что слишком большое количество вируса?
-
Пользователь @нора написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
а что слишком большое количество вируса?
Нет. Но вирусная нагрузка не связана с состоянием печени. Поэтому печень обследуют отдельно.
-
@васьвась хорошо) благодарю
-
@васьвась но сделать надо… а где ее делают? Я вообще не пью и не курю, на правильном питании… не знаю уже как ещё сохранить жизнь… пью вирфотен, ламивудин, регаст
-
@васьвась ещё интересно ребёнку передала в родах или нет…вопросов много…
-
Пользователь @нора написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
а где ее делают?
Город какой? У ребенка анализ возьмите, че гадать.
-
@васьвась Воркута…
-
Пользователь @нора написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Воркута
Пишут здесь есть:
http://children.rgsmed.ru/news/3464/
Звоните: +7(912)550-63-31 или +7(904)202-86-30
🏃 Приходите: Бульвар Пищевиков 21 (вход с торца здания)
✍🏻 Пишите: https://vk.com/id172416997 -
@васьвась спасибо ☺️
-
@васьвась а можно спросить… ну чисто в теории… в процентах…какова вероятность передачи гепатита ребёнку во время беременности или родов?
-
Пользователь @нора написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
а можно спросить
А что даст эта цифра? Любая цифра не ответит на вопрос передали ли вы гепатит ребенку.
Если от этого легче, то 12%.
-
@васьвась ну да… не маленький %в целом 😔
-
@васьвась извините что пристала… а Контакты где заказать препараты скиньте пожалуйста, или вы уже писали и я не поняла что это они…
-
Пользователь @васьвась написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
нора , напишите сюда:
-
Илья Игоревич подскажите.
Генотип 3А
Схема соф+вел.
На старте ВН по гепС 10млн ме
Через 2 недели 690ме
Через 4 после старта 2600ме.
Стоит здесь напрягаться?
Через сколько замерять, если нужно? -
@parsek любая ВН во время терапии – не очень важно, важнее то, что с 10M осталось почти ничего. Впереди еще 8 недель. Все штатно.
Это не совсем то, модельки, но ± реальность отражают.
-
@ilya-antipin
Спасибо за конкретику. -
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Через 4 после старта 2600ме
Илья Игоревич и все.
На 8 недели 240ме
На 12недели 270ме.
Гепатолог назначил продление терапии ещё на 12 недель добавив Рибаверин.
Он уже закупился и будет принимать.
Вопрос не в этом. Как правильно поступать в таких случаях? Всё штатно, необращая внимание на нагрузку, ждать УВО12? И уже исходить из анализа после УВО12?Были случаи после курса определялась, а уже УВО12 всё норм. Видел такое я.
-
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
На 12недели 270ме.
Так может быть. Это нормально.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7403896/Results
Eight out of 1256 patients treated with varying DAA therapies were observed to have low positive EOT VLs ranging from <15 to 235 IU/mL. One patient had a negative EOT VL, but 23 IU/mL at week four after EOT. All eight patients who had low positive EOT VLs and one patient who had a low positive VL at four weeks after EOT achieved SVR at weeks 12 and 24. One of the eight patients had cirrhosis. The majority of patients were genotype 1a.8 из 1256 на конец терапии (EOT) имели низкую ВН. Еще один показал на 4 неделе, хотя на конец не имел. Все они достигли к 12 неделе устойчивого ответа.
Гепатолог назначил продление терапии ещё на 12 недель добавив Рибаверин.
А вот это не по гайдам. Собственно гайды и не говорят делать тест на конец терапии. Почему? Потому, что там видно будет что-то, а трактовать это нельзя. Ни когда чисто, ни когда что-то ловится. EOT 4 и 12 недель. все. Некоторые и 4 не рекомендуют.
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
EOT 4 и 12 недель. все
Понял.
Спасибо. -
@ilya-antipin
Желтеть он начал. И ноги еле ходят.
Походу от Рибаверина.
Анализы сдал.
Гепатолог сослался на F4, продлил курс. И рибы добавил. -
@parsek делаем фигню – имеем фигню. Все закономерно.
-
@ilya-antipin
Пришли результаты анализов.
Всё хорошо только билирубин 150. Он и пожелтел понятно.
Гепатолог назначил анализ на мутацию синдрома Жильбера.
Оказывается принимал он Урсосан все три месяца, конечно же по назначению гепатолога.
Теперь он назначил ему Корвалол в таблах по 3 штуки в день. Благо там дозняк фенобарбитала 7.5мг…
Рибаверин не отменяет.
Беда вобщем, жжёт врач.
Ну а он выполняет все рекомендации. -
Лечение гепатита С у людей с ВИЧ: использование противопоказанных комбинаций.
Исследование показало, что более 40% пациентов в европейской когорте получали терапию от ВИЧ и ВГС, несовместимую друг с другом. Однако на эффективности лечения это почти не сказалось.
-
@васьвась вот только там в нехороших комбинациях фигня типа проблемы тенофовира…короче, там реально очерченного как проблемное-красненькое фактически почти и не было 38 кейсов на 1400 +
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
делаем фигню – имеем фигню
Вобщем, что бы подытожить.
После 16 недели(12основное лечение и 4нед дополнительной) ПЦР не выявил вируса.
Всё что вы и говорили Илья Игоревич.
Удлинение курса не надо было. Определяемый ПЦР сразу после лечения ни чего не говорит. Как я понял, самое главное это динамика на первых неделях от старта.Теперь он не знает, что делать с двумя фуриками терапии😁😁. Допивать или нет.
С Рибаверин и Корвалолом и с Жильбером в обнимку.Спасибо за разъяснение.
-
Клетки встали.
Год терапии, было 8 сд4. Сейчас 9 кл.
И вопрос. Как здесь с лечением гепС быть?
Есть ли риски? Или всё обычно?
Лейкоцитов сейчас 1.7. Стоят примерно на этих цифрах.
И здесь то же в какую сторону смотреть?
-
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
всё обычно?
Куракину я посоветовал при 0 клеток лечить гепс. И он вылечил. Хуже то уже некуда.
-
Понятно, что гепС надо убирать. Может риски какие есть.
У Диониса 0 было, но у него после старта ИС поднялся. А здесь год и 9 клеток. -
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
ИС поднялся
Он также на нескольких клетках начал. Может чуть позже чем АРВТ.
Риски есть - цирроза и еще кучи неприятностей, если не лечить.
А после излечения может бодрее ИС расти будет. -
Ф3, генотип 1,
1.5 месяца назад старт АРВТ Даруновир/р.
ВН 600К, сейчас остатки 2К и ИС 200.
Сменили на Тивикай.
Но сейчас Алат 400, Асат 250.
Как поступить? Снижать печеночные показатели или сейчас можно стартовать?
Соф+Вел или Соф+Дак тоже неплохо? -
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
сейчас можно
-
Пользователь @parsek написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Как я понял, самое главное это динамика на первых неделях от старта.
Ну, и даже эти кривые особо трактовать не получается надежно. Прыгнул, летишь, прилетел – осмотрись. Как-то так.
-
@parsek на долутегравире? + что… но, тут не важно, впрочем. SOF+VEL, 12 недель. Сейчас.
-
@ilya-antipin
Тенофовир, Ламивудин.
Алат, асат на Даруновире прыгнул. Или не прыгнул, а совпало.Спасибо, понял.
-
@ilya-antipin соф вел 12 недель и с циррозом тоже?
-
@тюлякбаев зависит уже от деталей. GT1a и 1b с компенсированным – скорее всего так же, а для GT3 в идеале уже RAS Y93H смотреть надо и думать. Может и Мавирет лучше искать… По декомпенсированному – сложнее, там и индивидуально тактика может быть. См.
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
RAS Y93H
Что бы определить стадию нужно обязательно фиброскан ? Я несколько раз пытался попасть, но то врач в отпуске, то аппарат сломан то еще какие то отговорки. Непруха
-
@тюлякбаев выраженность фиброза, по Метавир. F0…1… 2… 3 …4
Да, поищите в частных клиниках Fibroscan.А если вы про оценку цирроза - там сложнее история. Вряд ли стоит расписывать, т.к. все равно это не для самостоятельной работы.
-
@ilya-antipin вот я прочитал: наблюдать за пациентом после излечения на ГЦК. Излечение повышает риски или я что то не понимаю.
-
Пользователь @тюлякбаев написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Излечение повышает риски или я что то не понимаю.
У любого человека с циррозом имеются повышенные риски ГЦК. А цирроз не лечится. Поэтому надо наблюдать.
-
@ilya-antipin ну индивидуальность состоит в добавлении рибаверина либо увеличения продолжительности до 24 нд. Так щитаю.
-
@тюлякбаев конечно повышает. У тех, кто не излечится рецидивов не бывает.
-
@тюлякбаев не вполне… учет предшествующей терапии, начало терапии с комбо с ВИЧ, параметры почечной недостаточности, наличие RAS ± длительность, по рибам же, там важно понять, они показаны и могут быть использованы или нет… неверный выбор тукт чреват, т.к. с декомпенсированными циррозами скорее всего они и добьют.
https://www.hcvguidelines.org/unique-populations/decompensated-cirrhosis тут все подробно. -
@ilya-antipin спасибо, понял, пациентам с генотипом 3 и циррозом В или С по Чайлд-Пью без декомпенсации рибавирин полезен. Повышает % УВО12 .
-
@тюлякбаев (оффтоп) Вот что странно с телефона статью прочитал, а с компа не переводит. Санкции походу
-
@тюлякбаев бл рибавирин по рецепту, как его то купить
-
Пользователь @тюлякбаев написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
рибавирин по рецепту
Заходишь, физически, в аптеку и спрашиваешь.
Не продадут, идёшь в другую.
Так не только Рибаверин купить можно, а и поинтереснее что-то.
Да, и выдумать или правду описать красочно.
По пожилым продавцам это нормально работает. Правда разговор о болячках минут на 10 может растянуться, но главное результат. -
@parsek аптек столько в моем ауле нет
-
Пользователь @тюлякбаев написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
@parsek аптек столько в моем ауле нет
Стоит открыть.
Может подумаете. Еаптека уже есть, сеть.
А вы назовете. Уе-е🤘🤘Аптека.🤣🤣 -
@parsek а если врача курсануть и попросить рибы, там же не номерной рецепт. Ну ладно вопрос решаемый, а как быть с йети.
-
Пользователь @тюлякбаев написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
быть с йети.
Йети есть. Их не может не быть.🤣🤣
Они прячуться просто от этого дурдома.
Умные.😁 -
Пользователь @тюлякбаев написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
как быть с йети
Перцовый газ должен сработать.
-
@ilya-antipin Илья Игоревич, помогите, пожалуйста разобраться. Проведено лечение от гепС Velasof, курс-12 недель. Затем после 3 месяцев по
сле лечения сданы анализы. И в одном тесте до 15 мл чувствительности показано -ОБНАРУЖЕНО, в другом 60 чувствительности-НЕ ОБНАРУЖЕНО. Значит не помогло лечение? Препараты индийские дженерики заказаны были у индусов, но доставлены из Казахстана, уже грешу, что подделка(((
Заранее спасибо! И что делать? Перелечиваться?
-
Пользователь @henkel написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Перелечиваться
Пересдать вам надо.
Хрень у вас какая-то. -
@parsek Спасибо! А какой тогда анализ сдать? Сдавалось 2 и разные результаты.
-
Всем отличного дня .
Подскажите , плохое предчувствие .
6 сентября будут готов ПЦР из СЦ на HCV.
Если подтвердиться какие действия мои ,последовательность?Нужно определить генотип HCV?
Фиброксан по шкале f ?Надеюсь на лучшее но готовлюсь к худшему .
Сегодня , вчера пару раз был резкий , острый спазм (боль) как раз в рай-оне одноимённой , может не оно , ПЦР покажет . -
Пользователь @henkel написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
какой тогда анализ сдать?
Тот же. Только не в “Живице” (WTF?).
-
@верхом-на-заезде
Принимаю терапию APBT , Биктрави , какие действенные схемы для лечения HCV? , и придётся бросать или менять терапию АPBT чтобы лечить HCV.? -
Пользователь @верхом-на-заезде написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
бросать
Опять ты впереди паровоза бежишь.🙂
Твоя схема совместима со всеми гепатитными режимами.
Купишь сов+вел за 40000 и вылечешь. Всё.
Только гепС у тебя нет пока, не знаем мы. -
Пользователь @henkel написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
@parsek Спасибо! А какой тогда анализ сдать? Сдавалось 2 и разные результаты.
Сдать обычный качество, он у вас нижний на картинке, зачем сдавали ультрачуствительный? Он часто дает ложноположительный результат
-
@васьвась Ясно) Спасибо!
-
@настойчивый Благодарю вас! В лаборатории предложили ещё и ультрачувствительный сдать. Наверное, без лоха и жизнь плоха))) Теперь вот опять пересдача
-
Пользователь @henkel написал в Лечение гепатита С до начала АРВТ или совместно?:
Velasof
АЛТ оценить, это раз. Два – пересмотреть в другой лаборатории на другой системе.
Лучшая помощь – регулярная автоматическая ежемесячная поддержка. Регулярная поддержка От 100 рублей в месяц. Легко отменить, если передумаете.
Разовые донаты мы также очень ценим! Поддержать разово Просто и безопасно, переведя донат с банковской карты или телефона.
Спасибо! Возникли вопросы – напишите [email protected].