Остеопороз и бифосфонаты
-
Илья Игоревич, у друга денситометрия показала остеопению позвоночника, начальную стадию остеопороза. Стоит ли прокапать Акласту? И если стоит, то сколько ее надо? Спасибо.
-
ВИЧ-позитивный друг? Что на терапии?
И в цифрах данные денситометрии есть?
Возраст, пол? -
Участник @ilya-antipin написал в Остеопороз и бифосфонаты:
Что на терапии?
И в цифрах данные денситометрии есть?
Возраст, пол?Тенофовир+Ламивудин+Эфавиренз. Тенофовир недавно принимает, пару недель. Заменили на него Зидовудин. Цифры денситометрии запрошу. Мужчина 40 лет примерно.
-
@васьвась помните эту новость на старом сайте еще?
Бифосфонаты предотвращают потерю плотности костной ткани, связанную с АРВТ 29 Май, 2016 в 16:11
Журнал Clinical Infectious Diseases в мае опубликовал исследование влияния одной дозы золедроновой кислоты (зарегистрированный в РФ препарат: Акласта, Зомета, Верокласт, Резорба и др.) на потерю костной ткани в первые 48 недель антиретровирусной терапии.
Плотность костной ткани достигает у человека своего пика в возрасте до 30 лет, а затем с годами резорбция костной ткани начинает несколько преобладать над синтезом, таким образом, существенная потеря костной ткани после 30 лет по любой причине редко может быть компенсирована без фармакологического вмешательства, а значит, сохранение естественного состояния костной ткани в зрелом возрасте представляется важной стратегической задачей.
Связанная с АРВТ резорбция костной ткани происходит не линейно, темпы потери костной ткани значимо выше в первый год после начала терапии. Однако падение плотности костной ткани после начала АРВТ, по всей видимости, связано не только, а возможно, что и не столько с АРВТ. Другое небольшое исследование той же группы ученых из Атланты, опубликованное в журнале AIDS в этом году, показало, что потеря костной ткани после начала АРВТ связана в том числе с иммунной реконституцией — повышение уровня CD4-клеток влечет за собой повышение уровня цитокинов RANKL и TNFα, что запускает ускоренную потерю костной ткани.
Проведенное исследование II фазы являлось одноцентровым плацебо-контролируемым (n=63), участники получили однократно инфузию 5 мг золедроновой кислоты (n=34) или плацебо (n=29) и в тот же день начали АРВТ (усиленный атазанавир, тенофовир и эмтрицитабин).
Через 12 недель терапии плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника в группе золедроновой кислоты была на 8% выше, чем в группе плацебо, к 24 и 48 неделям группа, получавшая бифосфонат, демонстрировала плотность не менее чем на 11% выше, чем в группе плацебо (снижение резорбции на 73%, 65% и 57%, p<0,001 для 12, 24 и 48 недель, соответственно).
Исследование показало, что протективная сила применения представителя класса бифосфонатов — золедроновой кислоты, весьма значима и превосходит все известные профилактические мероприятия, направленные на поддержание плотности костной ткани. Например, применение карбоната кальция и витамина D повышало минеральную плотность костной ткани лишь на 1,86%, а различия при применении режимов без тенофовира для плотности костей поясничного отдела позвоночника и бедренной кости составило лишь 1,47% и 0,89% соответственно, — сравним это с 11% разницей в данном исследовании при применении однократно 5 мг золедроновой кислоты.
Опыт терапии остеопороза бифосфонатами позволяет предположить, что комбинация однократного использования перед началом АРВТ золедроновой кислоты, в сочетании с препаратами кальция и витамином D, имеет еще больший профилактический потенциал.
Исследование влияния золедроновой кислоты на профилактику снижения минеральной плотности костной ткани будет продолжено в III фазе клинических испытаний.
Ofotokun I, Titanji K, Lahiri CD. и др. «A Single Dose Zoledronic Acid Infusion Prevents Antiretroviral Therapy-Induced Bone Loss in Treatment-naïve HIV-infected Patients: a Phase IIb Trial» Clin Infect Dis. 2016 May 18. pii: ciw331. [Epub ahead of print]
Ofotokun I, Titanji K, Vunnava A. и др. «Antiretroviral therapy induces a rapid increase in bone resorption that is positively associated with the magnitude of immune reconstitution in HIV infection» AIDS. 2016 Jan 28;30(3):405-14.Может и стоит капнуть. А то, что у него сегодня есть, это фоновый процесс его. Вклад ВИЧ тут выделить не получится, вероятно он есть, как мы понимаем, но какой?
-
-
Участник @ilya-antipin написал в Остеопороз и бифосфонаты:
Может и стоит капнуть
Один флакон? А что лучше из этого : Акласта, Зомета, Верокласт, Резорба.
-
@васьвась остеопороза тут нет, ну и в заключке там остеопения, кстати. Z-score это стандартное отклонение относительно значений характерных для возраста и пола. Не много и не повод для паники. Если очень хочется, то бифосфонат капнуть можно, только сделать все правильно, и быть готовым к паре дней не очень хорошего состояния.
-
Участник @ilya-antipin написал в Остеопороз и бифосфонаты:
это стандартное отклонение относительно значений характерных для возраста и пола
Но оно будет прогрессировать. А если падение, ушиб, травма? Опасно.
-
Участник @ilya-antipin написал в Остеопороз и бифосфонаты:
только сделать все правильно
А как правильно?
-
Участник @васьвась написал в Остеопороз и бифосфонаты:
Один флакон? А что лучше из этого : Акласта, Зомета, Верокласт, Резорба
?
-
@васьвась достаточно пить до, во время и после.
-
@васьвась нет, в данном случае вероятность переломов не меняется от средней.
-
@васьвась без разницы. Хоть Верокласт (Тева внутри)
-
Участник @ilya-antipin написал в Остеопороз и бифосфонаты:
достаточно пить до, во время и после.
Не догнал.
-
@васьвась нужно пить воду. До, во время и после. Много воды, суммарно литров до трех. Минимум 1,5 до, за час, постепенно, скажем, сходить в туалет, капать и выпить еще минимум 0,5, и после еще как пойдет. Капать за полчаса минимум, можно и на час растянуть.
Перед введением препарата Акласта следует обеспечить адекватную гидратацию организма.
-
@ilya-antipin , понял. Один флакон хватит?
-
@васьвась да, далее D3 и кальций в адекватных дозах нужны.
-
@ilya-antipin , спасибо 🤝
-
@васьвась если мы сильно паримся по поводу косточек, вот не в этом случае, как мне кажется все же, то можно биофосфонат капать раз в год.
-
@ilya-antipin , ок.
-
@ilya-antipin добрый день. А что означает кальций и Д3 в адекватных дозах. Я вот купила капли д3, пишут 1 капля в сутки. надо кальций к нему ещё? И сколько, как принимать? Подскажите пожалуйста
-
Участник @wasilisa написал в Остеопороз и бифосфонаты:
купила
У нас очень много про D3, поищите, там целая история. Ели кратко, то при ВИЧ – свои рекомендации, расход больше, дозы больше, целевые значения более значимы (50-60 нг/мл 25(OH)D)
-
@Ilya-Antipin, моя жена (ВИЧ+) принимает 1,5 года схему TDF+EFV+3TC. Есть желание пройти денситометрию. Но они есть разные. Если я все верно понял, то ультрозвуковая - малоинформативный анализ. Какую тогда следует по-хорошему пройти и какие именно участки обследовать?
-
@root вот, что есть, то и делайте, этого в среднем случае достаточно, в любом случае, тут важнее отправная точка и динамика, а не абсолютные значения.
-
@ilya-antipin, все ясно. Спасибо.
-
@ilya-antipin, прокомментируйте, пожалуйста, если возможно, результаты денситометрии жены.
2-3 недели назад выявили дефицит витамина D (10 нг/мл). Вы рекомендовали начать пить витамин D. Мы начали.
Какие в нашем случае могут быть рекомендации?
1.
-
@root терапия какая?
Что могу рекомендовать… D3 + кальций, в первую очередь в естественном виде. Творог, молоко, твердые сыры (где бы их еще взять), сардинки в масле, многие орешки, бананы, брокколи и даже петрушка, чеснок. Соя, кстати. Фасоль белая. Лососевые, чем чаще, тем лучше. Тунец, да почти любая морская рыбка. Оливковое масло.Ну, и в виде добавок. И D3 и кальций тоже.
Можно капнуть золедроновую кислоту, раз в год, года два три… а там посмотреть. Как ее применять – писал не раз.
Пока ничего страшного, но с учетом возраста все же стоит что-то делать. проблемой может стать сильно позднее.
-
Участник @ilya-antipin написал в Остеопороз и бифосфонаты:
Творог, молоко, твердые сыры (где бы их еще взять), сардинки в масле, многие орешки, бананы, брокколи и даже петрушка, чеснок. Соя, кстати. Фасоль белая. Лососевые, чем чаще, тем лучше. Тунец, да почти любая морская рыбка. Оливковое масло.
Кроме сои и тунца все это активно кушаем с самого начала приема терапии, т.к. еще на arvt.ru читали перед началом терапии про действие тенофовира.
Схема TDF + 3TC + EFV. На терапии 1,5 года. С самого начала приема терапии именно эта схема. До начала приема денситометрию не сдавали, ибо сами не знали, а в СЦ не надоумили как-то.- Как часто в нашем случае следует мониторить ситуацию?
- Кальций к D3 добавим. Как его пить? В Интернетах просто посмотреть?
- Нет ли смысла поменять TDF на что-то другое?
-
@root кальций, от грамма в сутки, дополнительного. По D3 смотрите три статьи в разделе академия и тему на форуме большую. TDF можно бы поменять на TAF или вообще уйти на DTG+3TC.
-
@ilya-antipin, мы пытаемся забеременеть, поэтому и сидим на TDF. Так пока и сидеть, пока не забеременеем и родим? Еще год-полтора не могут сильно сделать хуже ситуацию по МПК?
-
@root нет, и больший срок ничего принципиально не изменит.
-
@ilya-antipin, все ясно. Больше спасибо за Ваши ответы.
-
@root это медленные процессы, реальные риски они несут на ооочень поздних стадиях и в возрасте. Вы верно и рано высветили проблему, можете что-то с ней сделать явно, без резких движений, по списку выше. Бифосфонатики… все же желательно применить, я думаю.
-
@ilya-antipin, начнем в ближайшие дни сразу же, не откладывая, с корректировки продуктов на столе и приема D3 и кальция. Про биcфосфонаты пока мало информации в голове, нужно будет почитать подробнее.
Ваши советы нам понятны. Еще раз Вам спасибо от нас. -
@ilya-antipin Здравствуйте! У меня давно крутят и пекут ноги,особенно от места где растут сзади и спереди и постоянно ноет крестец, в общем поясница.,при чем особенно в положении лежа и сидя. Сначала думала от ходьбы , привыкаю,но что-то это дело очень затянулось. По этому поводу хочу сделать денситометрию, но какую- рентген или ультразвуковую не знаю. Может уже Акласту надо капать или что пропить? Спасибо
-
@ladymusik63 классическую, т.е. лучевую, не ультразвуковую, ее потом убьешься трактовать.
-
@ilya-antipin спасибо!
-
@ladymusik63 т. е.Рентгеновская двухэнергетическая денситометрия?
-
@ladymusik63 DEXA, да, стандарт
-
Это сообщение удалено! -
@Ilya-Antipin, врач планировала прописать режим на Биктарви (BIC/FTC/TAF), начальная терапия. Результат денситометрии показала остеопороз T-Score -2.6 позвоночник, а бедро -2.8. Может ли быть отказ этого режима из-за TAF? хотелось бы получить Биктарви все же.
-
@wilcer если вам доступен биктарви, значит доступен и довато? тогда лучше его.
-
@dimalut Довато тут нет, есть Генвоя и Биктарви, в основном сейчас всех переводят или сразу дают Биктарви. К тому, же насколько я понял, тут еще не практикуют двойную схему, а также я еще не разобрался вообще можно ли мне быть на двойной, в детстве был геп Б, сейчас HBsAg отрицательный.
-
-
@васьвась Константинополь
-
-
Участник @ilya-antipin написал в Остеопороз и бифосфонаты:
Не вижу ничего про денситометрию
Про нее и не должно быть. Про остеопороз/пению может есть? Ну я бы с такими диагнозами не согласился бы на ТАФ. Только если выхода нет. Триумек в Турции был вроде.
-
@васьвась нет, и этого нет. Это относительные противопоказания даже и для тенофовира, не говоря про TAF. Т.е. это минорный фактор при выборе, не более.
-
@ilya-antipin Спасибо, сегодня выписали терапию, прописали Биктарви и отправили к эндокренологу. Инфекционист сказала, что остеопороз связан с вич, хотя я не понял как это, заражение у меня произошло в течении последнего года т.к. в прошлом году + не было.
-
Участник @wilcer написал в Остеопороз и бифосфонаты:
Инфекционист сказала, что остеопороз связан с вич, хотя я не понял как это, заражение у меня произошло в течении последнего года т.к. в прошлом году + не было.
Не бывает таких молниеносных остеопорозов. Было.
-
@ilya-antipin ну чудо врачи они везде есть, главное теру дали:)))
-
Это сообщение удалено! -
Чек-лист: как беречь кости смолоду.
Мы заботимся о коже, занимаемся мышцами, а вот скелет принимаем как данность. Но костям тоже нужно внимание. Они могут быть и сильными, и слабыми, а мы можем на это влиять.
Сегодня Всемирный день остеопороза — состояния, при котором кости становятся хрупкими, легко ломаются и хуже срастаются при переломах. Остеопороз появляется не внезапно, а развивается годами. Хорошая новость: риски можно сократить. Подготовили чек-лист для здоровья костей:
-
@moryacka мыло в профиле, пишите
-
Это сообщение удалено! -
Добрый день информативна ли для диагностики Денситометрия с использованием R.E.M.S. технологии, основанной на эхографическом сканировании?
-
Участник @korotkev1800 написал в Остеопороз и бифосфонаты:
R.E.M.S.
Не лучший метод пробустили некоторой математикой. Лучше все же рентгеновская денситометрия.
-
@ilya-antipin Уважаемый Илья, сделала Кальцій загальний 1,92 ммоль/л Дорослі: 18-60 років: 2,15-2,50; Ионизиров1,11. Не значит ли это, что надо какой-то кальций попринимать, д3 принимаю 5000. Еще фоллат 800 купила, вот стоит не знаю зачем. Что-то надо на ваш взгляд пропить или это все в пределах ничего? Спасибо.
-
@ladymusik63 фолаты не помешают, тем более вы купили немного совсем. ОК. Кальций… лучше питание подкрутить в эту сторону, а не трескать таблетки сразу. Изучите продукты богатые кальцием.
-
@Ilya-Antipin
а сколько вообще его нужно , этого витамина в9 ? -
@ladymusik63 яйца будешь просто прямо со скорлупой есть да и все, делов-то.
-
@ilya-antipin Спасибо большое,уже видеть творог и сыр не могу,надо мел таки навнерное лопать)))
-
@васьвась , ребят а мильгамма там …афлутоп всяко такое…- не работает???, тема прям животрепещущия !!
-
Участник @феликс написал в Остеопороз и бифосфонаты:
мильгамма там …афлутоп всяко такое…- не работает???
Против/для чего? Очень информативный вопрос.
-
-
Как лекарства против остеопороза влияют на смертность?
Распространенность остеопороза растет, обретая характер эпидемии XXI века. Антиостеопоротические препараты достаточно эффективны в снижении риска переломов. Также известно, что многие из них обладают плейотропными благоприятными свойствами. В связи с чем целью данного исследования было изучение связи между приемом антиостеопоротических препаратов и риском смерти от всех причин.
Методы
Исследование выполнялось по данным пациентов из национальной страховой базы данных Тайваня. Включались пациенты в возрасте 40 лет и старше, переносившие остеопоротические переломы
Изучалась связь между приемом антиостеопоротических препаратов и риском смерти от всех причин.Результаты
▪️В общей сложности были проанализированы данные 46729 пациентов с остеопорозом (средний возраст 74.45 г., 80% женщины). Медиана наблюдения за ними составила 4.73 г.
▪️Было установлено, что в сравнении с ралоксифеном и базедоксифеном прием алендроната/ризендроната, деносумаба и золендроновой кислоты сопровождался снижением риска смерти от всех причин: отношение рисков 0.83; 95% доверительный интервал 0.79-0.88, отношение рисков 0.86; 95% доверительный интервал 0.81-0.91 и отношение рисков 0.78; 95% доверительный интервал 0.73-0.84).Заключение
Таким образом, у пациентов с остеопорозом лечение алендронатом/ризендронатом, деносумабом и золендроновой кислотой может сопровождаться снижением риска смерти от всех причин.
📚: Chih-Hsing Wu, et al. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2022. doi: 10.1210/clinem/dgac636
-
@васьвась очень, очень недооценивает широкая публика а) проблему б) то, что она вполне себе вменяемо профилактируется и даже чиниться. Та же Акласта, раз в год, в год! И банальный кальций никомедовский или иной приличный и D3. Казалось бы.
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Остеопороз и бифосфонаты:
Казалось бы.
У нас врачи назначают Акласту когда уже остеопороз и все сыпется. Как и статины уже после инфаркта и с холестерином = 10.
-
@васьвась поздно пить боржоми когда почки отказали
-
FDA одобрило абалопаратид у мужчин с остеопорозом
🔹Примерно 30% переломов бедренной кости приходятся на мужчин и примерно у 25% мужчин в возрасте 50 лет и старше случится остеопоротический перелом.
🔹FDA одобрило новое показание абалопаратида, лечение остеопороза у мужчин с высоким риском переломов или непереносимость других остеопоротических препаратов или при неэффективности других препаратов.
🔹Высокий риск остеопороза определяется по указанию в анамнезе на остеопоротические переломы или наличие множественных факторов риска переломов.Следует отметить, что абалопаратид был одобрен FDA в 2017 году для лечения женщин в постменопаузе с высоким риском переломов или женщин, которые не отвечали или не переносили другие остеопоротические препараты.
Результаты исследования ATOM
▪️Одобрение абалопапаратида у мужчин стало возможно после публикации положительных результатов рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого исследования 3 фазы Abaloparatide for the Treatment of Men With Osteoporosis (ATOM).
▪️Абалопаратид представляет собой аналог пататгормон-связанного протеина. Препарат используют в виде подкожных инъекций в дозе 80 мкг на протяжении 12 месяцев.
▪️Терапия ассоциирована с повышением минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника, бедренной кости. шейки бедренной кости, по сравнению с плацебо и отличается хорошей переносимостью.📚: Lisa Nainggolan. FDA Approves Abaloparatide (Tymlos) for Osteoporosis in Men. Medscape. December 22, 2022.
-
Рекомендации 2023 года по лекарственной терапии остеопороза
Эксперты Американского колледжа врачей (American College of Physicians (ACP)) обновили рекомендации 2017 года по ведению пациентов с первичным остеопорозом и остеопенией.
Рекомендации основаны на обновленном систематическом обзоре.
Рекомендации
▪️В качестве изначальной терапии для снижения риска переломов у женщин в постменопаузе с первичным остеопорозом рекомендуется назначение бисфосфонатов (строгая рекомендация, высокий уровень доказательства)
▪️В качестве изначальной терапии для снижения риска переломов у мужчин с первичным остеопорозом рекомендуется назначение бисфосфонатов (условная рекомендация, низкий уровень доказательства)
▪️Рекомендуется использовать ингибитор RANK лиганда (деносумаб) в качестве терапии второй линии для снижения риска переломов у женщин в постменопаузе с первичным остеопорозом при наличии противопоказаний или побочных эффектах на бисфосфонаты условная рекомендация, умеренный уровень доказательства
▪️Рекомендуется использовать ингибитор RANK лиганда (деносумаб) в качестве терапии второй линии для снижения риска переломов у мужчин с первичным остеопорозом при наличии противопоказаний или побочных эффектах на бисфосфонаты условная рекомендация, низкий уровень доказательства)
▪️Терапия ингибитором склеростину (ромосозумаб) (умеренный уровень доказательства) или рекоммбинатного паратгомрона (терипаратид) (низкий уровень доказательства) после терапии бисфософонатами может применяться только у женщин с первичным остеопорозом и очень высоким риском переломов (условная рекомендация).
▪️Клиницистам следует применять индивидуальный подход в назначении бисфосфонатов у женщин в возрасте старше 65 лет с остеопенией для снижения риска переломов (условная рекомендация, низкий уровень доказательства).📚: Amir Qaseem, Lauri A. Hicks, Itziar Etxeandia-Ikobaltzeta, et al; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Pharmacologic Treatment of Primary Osteoporosis or Low Bone Mass to Prevent Fractures in Adults: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. [Epub 3 January 2023]. doi:10.7326/M22-1034
-
💬Препараты против остеопороза продлевают жизнь после перелома
Остеопороз является одной из главных проблем возрастных пациентов, несмотря на существующую эффективную лекарственную терапию.
Целью исследования было сравнить плейотропные эффекты антирезорбтивных препаратов.
➡️Методы
Выполнено лонгитюдное популяционное исследование с включением пациентов из Тайвани в возрасте 40 лет и старше с остеопоротическими переломами.
Исследователи оценивали связь между локализацией перелома и смертностью с учетом препаратов против остеопороза.
➡️Результаты
⬇️Участниками исследования стали 46 729 человек (средний возраст 74 года, 80% женщины).
⬇️Средний период наблюдения составил почти 5 лет.
⬇️В общем по сравнению с ралоксифеном и базедоксифеном, терапия алендронатом/ризедронатом снижала смертность на 17% (коэффициент рисков, 0,83; 95% ДИ, 0,79-0,88), терапия деносумабом снижала риск на 14% (коэффициент рисков, 0,86; 95% ДИ, 0,81-0,91) и терапия золендроновой кислотой снижала риск на 22% (коэффициент рисков, 0,78; 95% ДИ, 0,73-0,84).
⬇️Аналогичная связь наблюдалась для переломов бедренной кости, позвоночника или переломов другой локализации.
⬇️Наименьший показатель смертности в группе пациентов старше 65 лет наблюдался на фоне терапии золедроновой кислотой.💡Заключение
Согласно результатам исследования, терапия препаратами против остеопороза, в частности, длительнодействуюшими, у пациентов после переломов может снижать смертность.
📚: Comparisons Between Different Anti-osteoporosis Medications on Postfracture Mortality: A Population-Based Study, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 108, Issue 4, 1 April 2023, Pages 827–833.
-
💬Сравнение препаратов для лечения остеопороза. Результаты систематического обзора и мета-анализа
Выполнен систематический обзор и мета-анализ с целью сравнить эффективность препаратов для лечения остеопороза по снижению риска переломов у женщин в постменопаузе.
Исследователи проанализировали базы данных Medline, Embase, and Cochrane Library на предмет поиска рандомизированных контролируемых исследований, изучающих эффективность бисфосфонатов, деносумаба, селективных модуляторов рецептора эстрогена, агонистов рецептора паратгормона и ромосозумаба.
В качестве первичной конечной точки рассматривали клинически значимые переломы. В качестве вторичных конечных точек рассматривали вертебральные переломы, невертебральные переломы, переломы бедренной кости, смертность, нежелательные явления.
➡️Результаты
⬇️Критериям включения отвечали 69 исследований с более, чем 80 000 пациентами.
⬇️Продемонстрировано снижение риска клинически значимых переломов на фоне бисфосфонатов, агонистов рецептора паратгормона и ромосозумаба, при сравнении с плацебо.
⬇️По сравнению с агонистами рецептора паратгормона бисфосфонаты были менее эффективны в снижении риска клинически значимых переломов (отношение шансов, 1,49, 95% ДИ 1,12-2,00).
⬇️По сравнению с агонистами рецептора паратгормона и ромосозумабом, деносумаб был менее эффективен в снижении риска клинически значимых переломов (отношение шансов, 1,85, 95% ДИ 1,18-2,92 и 1,56, 95% ДИ 1,02-2,39).
⬇️Что касается профилактики переломов позвоночника, деносумаб, агонисты рецептора паратгормона и ромосозумаб были эффективнее бисфосфонатов.➡️Заключение
Результаты систематического обзора и мета-анализа демонстрируют, что у женщин в постменопаузе с остеопорозом костные анаболические препараты (например, агонисты рецептора паратгормона, ромосозумаб) превосходят бисфосфонаты в профилактике клинически значимых переломов и переломов позвоночника.
📚: systematic review, network meta-analysis, and meta-regression analysis of randomised clinical trials BMJ 2023; 381 :e068033 doi:10.1136/bmj-2021-068033
Лучшая помощь – регулярная автоматическая ежемесячная поддержка. Регулярная поддержка От 100 рублей в месяц. Легко отменить, если передумаете.
Разовые донаты мы также очень ценим! Поддержать разово Просто и безопасно, переведя донат с банковской карты или телефона.
Спасибо! Возникли вопросы – напишите [email protected].