Грибковые инфекции ЦНС: диагностические и лечебные подходы

В то время как грибковые инфекции центральной нервной системы (ЦНС) являются относительно редкими, они становятся более распространенными с увеличением числа людей, с ослабленным иммунитетом из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), иммунодепрессантов и трансплантаций органов.

Грибковые инфекции обладают многими диагностическими и терапевтическими проблемами и связаны с высокой смертностью. Криптококковый менингоэнцефалит является наиболее распространенным из этих инфекций и обычно поражает пациентов с неконтролируемой ВИЧ-инфекцией . В 2014 году глобальное число случаев, связанных с ВИЧ, составило 223 100 (из которых, по оценкам, 72,8% приходилось на страны Африки к югу от Сахары), в результате чего погибло 181 000 человек.

Пациенты с иммунодефицитом наиболее восприимчивы к грибковым инфекциям ЦНС .
Кроме того, интенсивное воздействие грибов в эндемичных регионах может привести к инфекции у иммунокомпетентных людей.

Инфекции ЦНС обычно вызывают Aspergillus fumigatus и «возникают через гематогенное распространение из первичных очагов инфекции (в основном легочных) или из смежных анатомических областей, таких как придаточные пазухи носа». Хотя симптомы в основном неспецифичны, наиболее распространенные признаки включают лихорадку, очаговые неврологические дефекты, судороги, измененный психический статус и отсутствие ответа на антибиотики широкого спектра действия. Преобладающие последствия включают очаговые поражения или абсцессы мозга.

Инфекция ЦНС с не-аспергиллезными формами чаще всего включает мукоморциты, которые обычно влияют на дыхательные пути. Другие формы без аспергилл, такие как Cladophialophora bantiana , Exophiala dermatitidis и Rhinocladiella mackenziei, являются менее частыми причинами заражения ЦНС. Преобладающие клинические характеристики инфекции ЦНС из-за плесени без аспергиллса включают абсцессы головного мозга и менингит .

Инфекция ЦНС из-за видов Cryptococcus чаще всего вызывается Cryptococcus neoformans .Менингоэнцефалит является типичной особенностью инфекции Cryptococcus .
Общие признаки и симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, нарушение зрения, измененный психический статус . У пациентов с неконтролируемой ВИЧ-инфекцией симптомы «могут отсутствовать или проявляться до начала антиретровирусной терапии; однако эти симптомы могут ускоряться или ухудшаться после ответа на противогрибковую терапию в связи с воспалительным синдромом воссоздания иммунитета после антиретровирусной терапии », - говорится в обзоре.

Связанные с Candida инфекции ЦНС обычно вызывают Candida albicans , возникают из-за гематогенного распространения . Последствия связаны с хроническим менингитом, абсцессами мозга, васкулитом с церебральными инфарктами, вентрикулитом и микотическими аневризмами. «Таким образом, наличие симптомов ЦНС должно вызвать подозрение на кандидозную инфекцию ЦНС у пациентов с конкретными факторами риска», - говорится в обзоре.

«Инфекции ЦНС, вызванные диморфными грибами, разнообразны , включая изменения в нейротропии и иммуносупрессии», - пишут авторы обзора. Инфекция этими видами часто вызвана ингаляцией спор в эндемичных регионах. Преобладающие клинические характеристики включают менингит, головные или эпидуральные абсцессы, поражения спинного мозга, менингоэнцефалит и первичную инфекцию легких.

Диагностика.

Диагностика грибковой инфекции ЦНС включает микроскопическое и гистопатологическое исследование и серологические испытания, такие как:

Тест антигена Galactomannan в CSF показал чувствительность 88% и специфичность 96% для аспергиллеза ЦНС .
Было установлено, что испытание антигена CSF имеет чувствительность 93% и специфичность 100% для кокцидиоидального менингита 6
Исследование β-D-глюкана CSF показало 100% -ную чувствительность и специфичность 98% для менингита, вызванного E rostratum .
Молекулярные тесты, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), могут помочь подтвердить диагноз, хотя большинство «не стандартизированы, а быстрорастущие геномные знания о грибах требуют регулярного исследования данных последовательности», как отмечено в обзоре.

Предпочтительными диагностическими исследованиями для грибковых инфекций ЦНС являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые облегчают обнаружение инфекционных поражений и связанных с ними осложнений и могут помочь в выборе лечения.

Лечение.

Раннее начало использования противогрибковых препаратов имеет решающее значение и выбор лекарств должен основываться на его фармакологических свойствах и доступных подтверждающих доказательствах. Хотя роль нейрохирургических процедур в грибковых инфекциях ЦНС не была четко определена, биопсия мозга часто облегчает поставить окончательный диагноз.

Для криптококкового менингоэнцефалита и кокцидиоидального менингита может потребоваться введение шунта для снижения внутричерепного давления. Ранняя «хирургическая обработка может быть особенно эффективной у пациентов с риноцеребральным мукомормозом и быстро прогрессирующими некрозами», и резекция может быть оправдана в «больших поражениях головного мозга (например, криптококком) увеличивающимися поражениями, которые не объясняются воспалительным синдромом восстановления иммунной системы или для проверки диагноза », - объяснили авторы обзора. Нейрохирургическое вмешательство редко требуется при инфекциях ЦНС, вызванных дрожжами или диморфными грибами.

Консультант по неврологии беседовал с Минди Г. Шустером, MD, MSCE, профессором инфекционных заболеваний в Медицинской школе Перельмана в Университете Пенсильвании в Филадельфии, который отметил следующие проблемы и потребовал следующих шагов в отношении грибковых инфекций ЦНС:

Часто у пациентов, получающих эти инфекции, есть нарушения иммунной системы - от лечения рака, трансплантации органов или иммуноподавляющих препаратов, поэтому их ответ на лечение часто бывает недостаточным, если иммунный дефицит не может быть ликвидирован.
Инфекции часто трудно диагностировать - в то время как криптококковый менингит легко диагностируется с помощью пункции спинного мозга, другие инфекции ЦНС могут потребовать биопсии мозга.
Гораздо меньше противогрибковых препаратов, доступны по сравнению с антибактериальными агентами, а так как грибковые инфекции менее распространены, чем бактериальные инфекции, то существует меньше исследований оптимальных средств , дозы и продолжительности терапии.
Наконец, в лечении любой инфекции ЦНС, проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер вызывает беспокойство.
«В дополнение к вышеизложенным пунктам врачи должны быть насторожены к появлению противогрибковой лекарственной устойчивости, которая растет», - сказал д-р Шустер. «Области будущих исследований [должны включать] разработку новых агентов, новые диагностические методы и исследования оптимальных препаратов, дозы и продолжительности лечения».

Рекомендации:
Гавито-Игера J, Маллинс С.Б., Рамос-Дуран Л., Чакон CIO, Хаким Н., Паласиос Е. Грибковые инфекции центральной нервной системы: графический обзор. J Clin Imaging Sci . 2016; 6: 24.
Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, et al. Глобальное бремя болезней связанного с ВИЧ криптококкового менингита: обновленный анализ. Lancet Infect Dis . 2017; 17 (8): 873-881.
Кауфман К.А., Малани А.Н. Грибковые инфекции, связанные с зараженными инъекциями стероидов. Микробиологический спектр . 2016; 4 (2).
Schwartz S, Kontoyiannis DP, Harrison T, Ruhnke M. Достижения в диагностике и лечении грибковых инфекций ЦНС . Lancet Neurol. 2018; 17 (4): 362-372.
Чонг GM, Maertens JA, Lagrou K, Driessen GJ, Cornelissen JJ, Rijnders BJ. Диагностическая эффективность тестирования антигена галактоманнана в цереброспинальной жидкости. J Clin Microbiol . 2016; 54 (2): 428-431.
de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP и др. Пересмотренные определения инвазивного грибкового заболевания от Европейской организации по исследованию и лечению онкологических и инвазивных грибковых инфекционных заболеваний и Национальной консистенционной группы по исследованиям микозов (EORTC / MSG) Национального института аллергии и инфекционных заболеваний. Clin Infect Dis . 2008; 46 (12): 1813-1821.
Литвинцева А.П., Линдсли М.Д., Гаде Л. и др. Утилита (1-3) -β-D-глюкана для диагностики и мониторинга реакции на лечение во время многоступенчатой ​​вспышки грибкового менингита и других инфекций. Clin Infect Dis . 2014; 58 (5): 622-630.
Prakash PY, Irinyi L, Halliday C, Chen S, Robert V, Meyer W. Онлайн-базы данных для таксономии и идентификации патогенных грибов и предложения для облачной платформы динамических данных . J Clin Microbiol . 2017; 55 (4): 1011-1024.

https://www.infectiousdiseaseadvisor.com/mycoses/diagnosing-and-treating-cns-fungal-infections/article/767510/

@Ilya-Antipin Здравствуйте. Вич обнаружен 07 2018. Криптококк.инф.не не выявлена, по ликвору -вториччный менинго-.энцефалит. Было все- рвота,дикие гол. боли, диплопия м вообще ухудшение зрения.На Тивикай= Трув. 7мес. С марта тив-лам. ИС с 400 упал до 232 -процент как был так и есть 33% Вопрос
1 Начали опять беспокоить гол. боли,особенно в подчерепных впадинах и по косой к затылку при повороте головы . Может ли это быть предвестником повторного мен.-энцефалита?
2. Какие анализы конкретно сделать по поводу этой инфекции?
3 Принимаю пока нейромидин,бетасерк- помогает на некоторое время. Посоветуйте пож.,может что другое попринимать, иожет это цнс дает сбой? Спасибо.

@Ilya-Antipin наверное, немного бредовую вещь спрошу, но хотелось бы ваше мнение.
страдаю от непереносимости влажности, например зимой в испании без отопления, очень болею. это было еще до вич. из симптомов боль в правом легком, иногда хрустящий звук там же, будто снег хрустит, недомогание будто интоксикация. температуры вроде бы нет. последнее время некая одышка присутствует и тоже справа она как будто. замечал еще боль там же справа при длительной ходьбе. состояние это не сильно острое и проходит долго.
многочисленные рентгены и кт ничего не находили. сейчас вот уже забыл об этом, но ездил в барселону и жил в подвале у знакомого. на пятый день ощутил снова дискомфорт в грудной клетке справа, будто мокрота не отходит, и вот теперь болит снова правая часть. кашля не бывает.
может ли это быть грибок какой-то, аспергиллез? я так-то аллергик и возможно даже астматик, но тут не похоже на астму. сейчас вот вообще без одышки все происходит. с сохранным иммунитетом такие вещи тоже случаются или грибы можно отмести?
спасибо

@dimalut скорее смахивает на хронический плеврит. Но это очень гипотеза. А вот что его запускает – аллергический компонент, да, запросто. Грибы бы сожрали и все. Тут скорее по поводу ТБ нужно параноить, из жестких вариантиков.

Эта запись удалена!

@ilya-antipin обычный анализ по крови на туб, сделанный осенью прошлого года, не особо информативен и лучше сделать т-спот?

@dimalut Т-спот однозначно! Будете в Москве самая низкая цена тут: https://laboratory.mobil-med.org/analysis/т-spot-тв/ результаты на эл.почту(готовность у меня 3 дня) и в H-Clinic 6500 руб.

@николаевич вообще не думаю, что это туберкулез. если б он давал такие симптомы (одышка, боли, хруст), то там и на кт еще два года назад все видно бы было. но т-спот сделаю, как с деньгами получше будет.
больше меня волнуют приступы, похожие на воспаление в организме. возможно и с органами дыхания это связано. но как искать причину непонятно. как что-то аутоиммунное, но соэ и ц-реактивный в норме как и кровь вообще. а тем временем это протекать стало с какой-то тахикардией неприятной.
сегодня кстати заглянул к терапевту. прослушала легкие очень тщательно. ничего не слышит. послала на фвд. сделаю конечно, хотя заведомо знаю, что результат будет прекрасный. так и хожу по кругу.

@dimalut Ваши симптомы (у меня был экссудативный, плеврит) похожи на плеврит. Надо бы пульмонологу показаться. Насчет Т-спот: если есть московская регистрация в районных туб.диспансерах можно бесплатно сделать(по решению внутренней комиссии-решение будет положительным при наличии ВИЧ), вместе или после КТ, которое тоже бесплатно. Плеврит бывает туберкулезный,поэтому минуя пульмонолога можно сразу в туб.диспансер. Чтобы исключить туберкулезный характер плеврита, если не получается Т-спот, есть квантированный тест-он дешевле, диаскинтест-совсем экономично.

@dimalut выше направления верно написали.

@ilya-antipin то есть смысл делать т-спот все же есть? регистрация у меня химкинская ради сц, прописка марийская, поликлиника московская. каша.

@dimalut С подмосковной пропиской в московских туб.диспансерах бесплатный Т-спот не получится. Я бы начал с диаскина. В Медлайнсервисе 1000руб. постановка теста(подкожная инъекция типа манту,но можно мочить)+800руб. оценка результата(отказаться нельзя).Отделений по Москве много

Эта запись удалена!

@dimalut “Туб.поселяется в ослабленной,простуженной плевре”-не активная форма,которая может перейти в активную.

“Туб может вызвать плеврит” Сначала плеврит,потом туб!

@николаевич исследование фвд с сальбутамолом показало снижение этой самой функции. после сальбутамола улучшения были видны. пока все в границе нормы почти. к аллергологу сказали сходить и очень следить за провоцирующими факторами (климат. аллергены)

@ilya-antipin ладно. завтра иду делать. совсем без штанов останусь, но выбора нет.

Участник @dimalut написал в Грибковые инфекции ЦНС: диагностические и лечебные подходы:

завтра иду делать. совсем без штанов останусь, но выбора нет.

Правильное решение продать штаны. Если результат на туб. будет отрицательным, чтобы не продавать рубашку надо у своего терапевта настойчиво попросить направление к пульмонологу:он по спине пальчиками постукает и поймет скапливается ли жидкость в плевре, даст направление на КТ, а то терапевты теперь “мастера на все руки”, сначала сам(а) кагоцелом полечит, отправит на флюорографию, а нам зачем просвещенным психиатром Антипиным фуфломицины принимать и облучаться дважды и не испанским солнцем

Эта запись удалена!
Эта запись удалена!

@dimalut Очень Ваш “хруст” на плеврит смахивает,если и не туберкулезный все равно надо жидкость откачать(маленький прокол на спине,туда трубочка…) сразу задышите полной грудью. Дождетесь результата Т-spot,будет повод продолжить “базар”…

Эта запись удалена!

@dimalut Пусть будет… флюорография,но сразу, завтра же, описание сразу или на сл.день и направление к пульмонологу тоже завтра,а не после флюшки, от него пойдете на КТ. Если терапевт не будет давать направление, берите его-ее за руку и тащите к гл.врачу поликлиники или без терапевта идите, говорите,что у Вас подозрение на острый экссудативный плеврит. Говорите,что знакомый доктор подозревает этот диагноз.Вам нужны: флюорография сразу(есть у них окна в расписании для таких случаев) и направление к пульмонологу сразу или письменный отказ.

Эта запись удалена!

@dimalut До вторника есть пятница и понедельник,возможно и суббота. Вы говорили московская поликлиника??Флюорографию если здесь сделаете, заберите снимок и описание с собой,чтобы не начинить все сначала.

Эта запись удалена!

@dimalut В общем анализе крови будет только кровь. Не отчаивайся! бери полис и топай завтра к доктору.

Эта запись удалена!

@Ilya-Antipin помогите, пожалуйста, разобраться, с результатами анализа на иммуноглобулины к аспергелле. Результат: <0,10; Референсные значения: <0,35; Комментарий: Класс 0 (отрицательный результат - норма).
Спасибо

@dimalut ну, чисто. В чем сомнения то?

@николаевич по нулям т-спот.

@dimalut Оч.хорошо! Исключен риск оказаться в туб.застенках. Осталось сделать КТ

Добрый день!Мне 43г.В.н :отсутствует,СД4:1190,39%.
Последний год,перенес много патогенных инфекций,которые лечили антибиотиками!После антибиотиков,высеивался на бак.посеве:Кандида албиканс: То 10в 3,а пару раз 10в 5ст!Только пролечу его,опять какая то инфекция и опять антибиотики,а за ними -Кандидида алб.!Не успевала пролечиваться до конца. Итог:флюканазол-стал резенстсентный!Высеялся Кетаканазол:23 чувств.Но там ,прочитал уйму побочек.Пил Пимафуцин,каждые 6 час,За 40 дней спало до 10 в 1.
Вопрос:может из за Кандидоза пострадать нервная система,спина жжёт,от мыслей про болезни,аллергия появилась:слезоточения и насморк(может на кошку,хотя раньше не было,она у меня 8 лет)?

@uraostrik90 а поражения то где фиксируются?

@ilya-antipin ,поражения от Кандидоза? В ротовой полости,раны.А на документах-бак посевы.
А нервной системы-жжения спины,мысли.И все,анализов не сдавал.Не знаю какие анализы на Невропатии и аллергию.

@uraostrik90 какие дозы флуконазола вы использовали?
Вообще тактик тут навалом. Я не очень понимаю в чем вопрос. Кетоконазола бояться не стоит, дозы использовать выше среднего, лечиться дольше.
Ну, или вас устроит вариант флуконазол 400, а то и выше + 250 тербинафина в сутки и это все на недели три? Тоже не очень шоколдано.

@ilya-antipin извините,у мамы криптококковый менингит,какие шансы?лечение флуканазол 1200…

-1

@чебурашка сколько лет и есть ли вич? какие вообще вводные?

@чебурашка пока человек жив, шансы есть всегда. Ничего более конкретного тут сказать невозможно просто.