Грибковые инфекции ЦНС: диагностические и лечебные подходы
-
В то время как грибковые инфекции центральной нервной системы (ЦНС) являются относительно редкими, они становятся более распространенными с увеличением числа людей, с ослабленным иммунитетом из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), иммунодепрессантов и трансплантаций органов.
Грибковые инфекции обладают многими диагностическими и терапевтическими проблемами и связаны с высокой смертностью. Криптококковый менингоэнцефалит является наиболее распространенным из этих инфекций и обычно поражает пациентов с неконтролируемой ВИЧ-инфекцией . В 2014 году глобальное число случаев, связанных с ВИЧ, составило 223 100 (из которых, по оценкам, 72,8% приходилось на страны Африки к югу от Сахары), в результате чего погибло 181 000 человек.
Пациенты с иммунодефицитом наиболее восприимчивы к грибковым инфекциям ЦНС .
Кроме того, интенсивное воздействие грибов в эндемичных регионах может привести к инфекции у иммунокомпетентных людей.Инфекции ЦНС обычно вызывают Aspergillus fumigatus и «возникают через гематогенное распространение из первичных очагов инфекции (в основном легочных) или из смежных анатомических областей, таких как придаточные пазухи носа». Хотя симптомы в основном неспецифичны, наиболее распространенные признаки включают лихорадку, очаговые неврологические дефекты, судороги, измененный психический статус и отсутствие ответа на антибиотики широкого спектра действия. Преобладающие последствия включают очаговые поражения или абсцессы мозга.
Инфекция ЦНС с не-аспергиллезными формами чаще всего включает мукоморциты, которые обычно влияют на дыхательные пути. Другие формы без аспергилл, такие как Cladophialophora bantiana , Exophiala dermatitidis и Rhinocladiella mackenziei, являются менее частыми причинами заражения ЦНС. Преобладающие клинические характеристики инфекции ЦНС из-за плесени без аспергиллса включают абсцессы головного мозга и менингит .
Инфекция ЦНС из-за видов Cryptococcus чаще всего вызывается Cryptococcus neoformans .Менингоэнцефалит является типичной особенностью инфекции Cryptococcus .
Общие признаки и симптомы включают головную боль, тошноту, рвоту, нарушение зрения, измененный психический статус . У пациентов с неконтролируемой ВИЧ-инфекцией симптомы «могут отсутствовать или проявляться до начала антиретровирусной терапии; однако эти симптомы могут ускоряться или ухудшаться после ответа на противогрибковую терапию в связи с воспалительным синдромом воссоздания иммунитета после антиретровирусной терапии », - говорится в обзоре.Связанные с Candida инфекции ЦНС обычно вызывают Candida albicans , возникают из-за гематогенного распространения . Последствия связаны с хроническим менингитом, абсцессами мозга, васкулитом с церебральными инфарктами, вентрикулитом и микотическими аневризмами. «Таким образом, наличие симптомов ЦНС должно вызвать подозрение на кандидозную инфекцию ЦНС у пациентов с конкретными факторами риска», - говорится в обзоре.
«Инфекции ЦНС, вызванные диморфными грибами, разнообразны , включая изменения в нейротропии и иммуносупрессии», - пишут авторы обзора. Инфекция этими видами часто вызвана ингаляцией спор в эндемичных регионах. Преобладающие клинические характеристики включают менингит, головные или эпидуральные абсцессы, поражения спинного мозга, менингоэнцефалит и первичную инфекцию легких.
Диагностика.
Диагностика грибковой инфекции ЦНС включает микроскопическое и гистопатологическое исследование и серологические испытания, такие как:
Тест антигена Galactomannan в CSF показал чувствительность 88% и специфичность 96% для аспергиллеза ЦНС .
Было установлено, что испытание антигена CSF имеет чувствительность 93% и специфичность 100% для кокцидиоидального менингита 6
Исследование β-D-глюкана CSF показало 100% -ную чувствительность и специфичность 98% для менингита, вызванного E rostratum .
Молекулярные тесты, такие как полимеразная цепная реакция (ПЦР), могут помочь подтвердить диагноз, хотя большинство «не стандартизированы, а быстрорастущие геномные знания о грибах требуют регулярного исследования данных последовательности», как отмечено в обзоре.Предпочтительными диагностическими исследованиями для грибковых инфекций ЦНС являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), которые облегчают обнаружение инфекционных поражений и связанных с ними осложнений и могут помочь в выборе лечения.
Лечение.
Раннее начало использования противогрибковых препаратов имеет решающее значение и выбор лекарств должен основываться на его фармакологических свойствах и доступных подтверждающих доказательствах. Хотя роль нейрохирургических процедур в грибковых инфекциях ЦНС не была четко определена, биопсия мозга часто облегчает поставить окончательный диагноз.
Для криптококкового менингоэнцефалита и кокцидиоидального менингита может потребоваться введение шунта для снижения внутричерепного давления. Ранняя «хирургическая обработка может быть особенно эффективной у пациентов с риноцеребральным мукомормозом и быстро прогрессирующими некрозами», и резекция может быть оправдана в «больших поражениях головного мозга (например, криптококком) увеличивающимися поражениями, которые не объясняются воспалительным синдромом восстановления иммунной системы или для проверки диагноза », - объяснили авторы обзора. Нейрохирургическое вмешательство редко требуется при инфекциях ЦНС, вызванных дрожжами или диморфными грибами.
Консультант по неврологии беседовал с Минди Г. Шустером, MD, MSCE, профессором инфекционных заболеваний в Медицинской школе Перельмана в Университете Пенсильвании в Филадельфии, который отметил следующие проблемы и потребовал следующих шагов в отношении грибковых инфекций ЦНС:
Часто у пациентов, получающих эти инфекции, есть нарушения иммунной системы - от лечения рака, трансплантации органов или иммуноподавляющих препаратов, поэтому их ответ на лечение часто бывает недостаточным, если иммунный дефицит не может быть ликвидирован.
Инфекции часто трудно диагностировать - в то время как криптококковый менингит легко диагностируется с помощью пункции спинного мозга, другие инфекции ЦНС могут потребовать биопсии мозга.
Гораздо меньше противогрибковых препаратов, доступны по сравнению с антибактериальными агентами, а так как грибковые инфекции менее распространены, чем бактериальные инфекции, то существует меньше исследований оптимальных средств , дозы и продолжительности терапии.
Наконец, в лечении любой инфекции ЦНС, проникновение препарата через гематоэнцефалический барьер вызывает беспокойство.
«В дополнение к вышеизложенным пунктам врачи должны быть насторожены к появлению противогрибковой лекарственной устойчивости, которая растет», - сказал д-р Шустер. «Области будущих исследований [должны включать] разработку новых агентов, новые диагностические методы и исследования оптимальных препаратов, дозы и продолжительности лечения».Рекомендации:
Гавито-Игера J, Маллинс С.Б., Рамос-Дуран Л., Чакон CIO, Хаким Н., Паласиос Е. Грибковые инфекции центральной нервной системы: графический обзор. J Clin Imaging Sci . 2016; 6: 24.
Rajasingham R, Smith RM, Park BJ, et al. Глобальное бремя болезней связанного с ВИЧ криптококкового менингита: обновленный анализ. Lancet Infect Dis . 2017; 17 (8): 873-881.
Кауфман К.А., Малани А.Н. Грибковые инфекции, связанные с зараженными инъекциями стероидов. Микробиологический спектр . 2016; 4 (2).
Schwartz S, Kontoyiannis DP, Harrison T, Ruhnke M. Достижения в диагностике и лечении грибковых инфекций ЦНС . Lancet Neurol. 2018; 17 (4): 362-372.
Чонг GM, Maertens JA, Lagrou K, Driessen GJ, Cornelissen JJ, Rijnders BJ. Диагностическая эффективность тестирования антигена галактоманнана в цереброспинальной жидкости. J Clin Microbiol . 2016; 54 (2): 428-431.
de Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP и др. Пересмотренные определения инвазивного грибкового заболевания от Европейской организации по исследованию и лечению онкологических и инвазивных грибковых инфекционных заболеваний и Национальной консистенционной группы по исследованиям микозов (EORTC / MSG) Национального института аллергии и инфекционных заболеваний. Clin Infect Dis . 2008; 46 (12): 1813-1821.
Литвинцева А.П., Линдсли М.Д., Гаде Л. и др. Утилита (1-3) -β-D-глюкана для диагностики и мониторинга реакции на лечение во время многоступенчатой вспышки грибкового менингита и других инфекций. Clin Infect Dis . 2014; 58 (5): 622-630.
Prakash PY, Irinyi L, Halliday C, Chen S, Robert V, Meyer W. Онлайн-базы данных для таксономии и идентификации патогенных грибов и предложения для облачной платформы динамических данных . J Clin Microbiol . 2017; 55 (4): 1011-1024. -
@Ilya-Antipin Здравствуйте. Вич обнаружен 07 2018. Криптококк.инф.не не выявлена, по ликвору -вториччный менинго-.энцефалит. Было все- рвота,дикие гол. боли, диплопия м вообще ухудшение зрения.На Тивикай= Трув. 7мес. С марта тив-лам. ИС с 400 упал до 232 -процент как был так и есть 33% Вопрос
1 Начали опять беспокоить гол. боли,особенно в подчерепных впадинах и по косой к затылку при повороте головы . Может ли это быть предвестником повторного мен.-энцефалита?
2. Какие анализы конкретно сделать по поводу этой инфекции?
3 Принимаю пока нейромидин,бетасерк- помогает на некоторое время. Посоветуйте пож.,может что другое попринимать, иожет это цнс дает сбой? Спасибо. -
@Ilya-Antipin наверное, немного бредовую вещь спрошу, но хотелось бы ваше мнение.
страдаю от непереносимости влажности, например зимой в испании без отопления, очень болею. это было еще до вич. из симптомов боль в правом легком, иногда хрустящий звук там же, будто снег хрустит, недомогание будто интоксикация. температуры вроде бы нет. последнее время некая одышка присутствует и тоже справа она как будто. замечал еще боль там же справа при длительной ходьбе. состояние это не сильно острое и проходит долго.
многочисленные рентгены и кт ничего не находили. сейчас вот уже забыл об этом, но ездил в барселону и жил в подвале у знакомого. на пятый день ощутил снова дискомфорт в грудной клетке справа, будто мокрота не отходит, и вот теперь болит снова правая часть. кашля не бывает.
может ли это быть грибок какой-то, аспергиллез? я так-то аллергик и возможно даже астматик, но тут не похоже на астму. сейчас вот вообще без одышки все происходит. с сохранным иммунитетом такие вещи тоже случаются или грибы можно отмести?
спасибо -
@dimalut скорее смахивает на хронический плеврит. Но это очень гипотеза. А вот что его запускает – аллергический компонент, да, запросто. Грибы бы сожрали и все. Тут скорее по поводу ТБ нужно параноить, из жестких вариантиков.
-
Это сообщение удалено! -
@ilya-antipin обычный анализ по крови на туб, сделанный осенью прошлого года, не особо информативен и лучше сделать т-спот?
-
@dimalut Т-спот однозначно! Будете в Москве самая низкая цена тут: https://laboratory.mobil-med.org/analysis/т-spot-тв/ результаты на эл.почту(готовность у меня 3 дня) и в H-Clinic 6500 руб.
-
@николаевич вообще не думаю, что это туберкулез. если б он давал такие симптомы (одышка, боли, хруст), то там и на кт еще два года назад все видно бы было. но т-спот сделаю, как с деньгами получше будет.
больше меня волнуют приступы, похожие на воспаление в организме. возможно и с органами дыхания это связано. но как искать причину непонятно. как что-то аутоиммунное, но соэ и ц-реактивный в норме как и кровь вообще. а тем временем это протекать стало с какой-то тахикардией неприятной.
сегодня кстати заглянул к терапевту. прослушала легкие очень тщательно. ничего не слышит. послала на фвд. сделаю конечно, хотя заведомо знаю, что результат будет прекрасный. так и хожу по кругу. -
@dimalut Ваши симптомы (у меня был экссудативный, плеврит) похожи на плеврит. Надо бы пульмонологу показаться. Насчет Т-спот: если есть московская регистрация в районных туб.диспансерах можно бесплатно сделать(по решению внутренней комиссии-решение будет положительным при наличии ВИЧ), вместе или после КТ, которое тоже бесплатно. Плеврит бывает туберкулезный,поэтому минуя пульмонолога можно сразу в туб.диспансер. Чтобы исключить туберкулезный характер плеврита, если не получается Т-спот, есть квантированный тест-он дешевле, диаскинтест-совсем экономично.
-
@dimalut выше направления верно написали.
-
@ilya-antipin то есть смысл делать т-спот все же есть? регистрация у меня химкинская ради сц, прописка марийская, поликлиника московская. каша.
-
@dimalut С подмосковной пропиской в московских туб.диспансерах бесплатный Т-спот не получится. Я бы начал с диаскина. В Медлайнсервисе 1000руб. постановка теста(подкожная инъекция типа манту,но можно мочить)+800руб. оценка результата(отказаться нельзя).Отделений по Москве много
-
Это сообщение удалено! -
@dimalut “Туб.поселяется в ослабленной,простуженной плевре”-не активная форма,которая может перейти в активную.
-
“Туб может вызвать плеврит” Сначала плеврит,потом туб!
-
@николаевич исследование фвд с сальбутамолом показало снижение этой самой функции. после сальбутамола улучшения были видны. пока все в границе нормы почти. к аллергологу сказали сходить и очень следить за провоцирующими факторами (климат. аллергены)
-
@dimalut есть.
-
@ilya-antipin ладно. завтра иду делать. совсем без штанов останусь, но выбора нет.
-
Участник @dimalut написал в Грибковые инфекции ЦНС: диагностические и лечебные подходы:
завтра иду делать. совсем без штанов останусь, но выбора нет.
Правильное решение продать штаны. Если результат на туб. будет отрицательным, чтобы не продавать рубашку надо у своего терапевта настойчиво попросить направление к пульмонологу:он по спине пальчиками постукает и поймет скапливается ли жидкость в плевре, даст направление на КТ, а то терапевты теперь “мастера на все руки”, сначала сам(а) кагоцелом полечит, отправит на флюорографию, а нам зачем просвещенным психиатром Антипиным фуфломицины принимать и облучаться дважды и не испанским солнцем
-
Это сообщение удалено! -
Это сообщение удалено! -
@dimalut Очень Ваш “хруст” на плеврит смахивает,если и не туберкулезный все равно надо жидкость откачать(маленький прокол на спине,туда трубочка…) сразу задышите полной грудью. Дождетесь результата Т-spot,будет повод продолжить “базар”…
-
Это сообщение удалено! -
@dimalut Пусть будет… флюорография,но сразу, завтра же, описание сразу или на сл.день и направление к пульмонологу тоже завтра,а не после флюшки, от него пойдете на КТ. Если терапевт не будет давать направление, берите его-ее за руку и тащите к гл.врачу поликлиники или без терапевта идите, говорите,что у Вас подозрение на острый экссудативный плеврит. Говорите,что знакомый доктор подозревает этот диагноз.Вам нужны: флюорография сразу(есть у них окна в расписании для таких случаев) и направление к пульмонологу сразу или письменный отказ.
-
Это сообщение удалено! -
@dimalut До вторника есть пятница и понедельник,возможно и суббота. Вы говорили московская поликлиника??Флюорографию если здесь сделаете, заберите снимок и описание с собой,чтобы не начинить все сначала.
-
Это сообщение удалено! -
@dimalut В общем анализе крови будет только кровь. Не отчаивайся! бери полис и топай завтра к доктору.
-
Это сообщение удалено! -
-
@Ilya-Antipin помогите, пожалуйста, разобраться, с результатами анализа на иммуноглобулины к аспергелле. Результат: <0,10; Референсные значения: <0,35; Комментарий: Класс 0 (отрицательный результат - норма).
Спасибо -
@dimalut ну, чисто. В чем сомнения то?
-
@николаевич по нулям т-спот.
-
@dimalut Оч.хорошо! Исключен риск оказаться в туб.застенках. Осталось сделать КТ
-
Добрый день!Мне 43г.В.н :отсутствует,СД4:1190,39%.
Последний год,перенес много патогенных инфекций,которые лечили антибиотиками!После антибиотиков,высеивался на бак.посеве:Кандида албиканс: То 10в 3,а пару раз 10в 5ст!Только пролечу его,опять какая то инфекция и опять антибиотики,а за ними -Кандидида алб.!Не успевала пролечиваться до конца. Итог:флюканазол-стал резенстсентный!Высеялся Кетаканазол:23 чувств.Но там ,прочитал уйму побочек.Пил Пимафуцин,каждые 6 час,За 40 дней спало до 10 в 1.
Вопрос:может из за Кандидоза пострадать нервная система,спина жжёт,от мыслей про болезни,аллергия появилась:слезоточения и насморк(может на кошку,хотя раньше не было,она у меня 8 лет)? -
@uraostrik90 а поражения то где фиксируются?
-
@ilya-antipin ,поражения от Кандидоза? В ротовой полости,раны.А на документах-бак посевы.
А нервной системы-жжения спины,мысли.И все,анализов не сдавал.Не знаю какие анализы на Невропатии и аллергию. -
@uraostrik90 какие дозы флуконазола вы использовали?
Вообще тактик тут навалом. Я не очень понимаю в чем вопрос. Кетоконазола бояться не стоит, дозы использовать выше среднего, лечиться дольше.
Ну, или вас устроит вариант флуконазол 400, а то и выше + 250 тербинафина в сутки и это все на недели три? Тоже не очень шоколдано. -
@ilya-antipin извините,у мамы криптококковый менингит,какие шансы?лечение флуканазол 1200…
-
@чебурашка сколько лет и есть ли вич? какие вообще вводные?
-
@чебурашка пока человек жив, шансы есть всегда. Ничего более конкретного тут сказать невозможно просто.
-
Это сообщение удалено! -
Учёные создали вакцину против опасных грибковых инфекций.
Новая вакцина из Университета Джорджии может стать первым клинически одобренным препаратом для профилактики инвазивных грибковых инфекций. Она предназначена для защиты от трёх наиболее распространённых патогенов.
-
@васьвась пока уровень мышей. Шансы, что дойдет до человека есть, но даже не 50 на 50.
Лучшая помощь – регулярная автоматическая ежемесячная поддержка. Регулярная поддержка От 100 рублей в месяц. Легко отменить, если передумаете.
Разовые донаты мы также очень ценим! Поддержать разово Просто и безопасно, переведя донат с банковской карты или телефона.
Спасибо! Возникли вопросы – напишите [email protected].