Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов)

Здравствуйте, на терапии 4 года (фосфазид, ламивудин, эфавиренз) ВН-н/о (последний весна 2018) уже несколько лет, ИС-380 (сентябрь 2018). Появилась лейкопения в сентябре 2,55, сегодняшний ОАК показал 3,2, формула: П–, С-49, Э-3, Л-38, М-9, Б-1, и ещё эритроциты ниже нормы - 3,78. Инфекционист сказал, что снижение не из-за В23 тк % СD4 высокий и дело в другом, что делать, что обследовать для нахождения причины не сказал. Скажите, пожалуйста на сколько всё критично и как поступать?
Спасибо.

Из самого очевидного – уходить от токсичного в отношении гемопоэза фосфазида. Заменить тенофовиром, например. Бонусом – однократный прием. Однако, это может быт лишь фактор, а не причина. Причин вообще редок бывает одна. Но начать с этого вполне можно.

@ilya-antipin здравствуйте, спасибо за ответ. Просили сменить препарат, но никто не слышит, говорят и так хорошо. Научите как просить правильно ( заявление писать, обратиться к зав.сц?)

@nk попросите рецепт на тенофовир. Можно письменно, на имя главврача. Мол, обратился за модернизацией режима фосфазид → тенофовир. ОАК, мол, не очень, с учетом профиля безопасности фосфозида и побочных явлений, не дают, прошу выписать рецепт для самообеспечения. В случае отказа, прошу мотивировать отказ письменно. Входящий у секретаря, в т.ч. на свой экземпляр. Думаю, что сразу найдется тенофовир.

@ilya-antipin спасибо, попробую о результате расскажу).

@ilya-antipin Здравствуйте, сегодня удалось попасть на прием к врачу. Сказал, что фосфазид на лейкоциты не влияет, но по желанию пациента препарат заменить можно), отправили амбулаторную карту на ВЭК, к пятнице обещали выдать, но напугали, что тенофовира запас в сц на три месяца и могут возникнуть перебои(. Через пару месяцев после замены нужно будет сдать ОАК.

@nk

0_1543852655768_cfcf4a4e-c638-4c07-8ec3-a74cc17067de-image.png

Nikavir-400.pdf Гранулоциты это зернистые лейкоциты.

но напугали, что тенофовира запас в сц на три месяца и могут возникнуть перебои

Тут верно сказать, что тогда будем жаловаться в МЗ и прокуратуру, помогать вам жалобами как можем. )

@ilya-antipin спасибо Вам.

Добрый день, подскажите пожалуйста по ситуации - у мамы выявили ВИЧ на 4 стадии в 2016 году, СД4 29 и вирусная высокая (не помню цифры). Начали
терапию - вирусная нагрузка в течение месяца стала неопределяема, а
уровень СД4 еще упал до 19. Принимала вместе с терапией азитро,
флюконазол, бисептол из АРТ Трувада, потом подбиралась другая АРТ
терапия (из-за падения СД4), меняли на Алувию и Калетру. А сейчас с сентября 2018
года АРТ Даруновир и Тивикай. Врач говорит, что заторможены СД4 и СД8, в
течение времени и приема АРТ терапии клетки упали до уровня 5-9 клеток и
ни туда и ни сюда. Терапия переносится нормально (только один раз выступала кожная аллергия
на дженерик Даруновира), в остальном более-менее. Поль года назад маме даже отменили
Бисептол и антибиотики с целью исключения подавления выработки СД4 - но
эффекта роста СД4 и СД8 нет. Кроме терапии мама пропивает курсы против герпеса, курсы
комплекса витаминов Б, вит. Д3, кальций. Маме делали анализ губчатого
вещества повдошной кости на наличие нарушений гемопоэза - нашли большое количество
незрелых клеток СД4 и написали, что они не вызревают на фоне АРТ терапии. Может кто-нибудь подсказать что с этим дальше
делать? Врач предложила попробовать сделать укол (или курс уколов)
Нейпогена (филграстима) и попробовать через воздействие на нейтрофилы простимулировать СД 4 и СД8 - это не опасно делать, не
подорвем ли мы такими уколами кроветворения? (спрашиваю так как с
нейтрофилами по морфологии выходит норма и если будем
стимулировать норму, то какой может быть эффект, не приведет ли этот
эксперимент к нежелательным последствиям?) Извините, что много написала,
просто ответов на эти вопросы врач не дает. На всякий случай напишу - маме 62 года (может тут и фактор возраста влияет на ситуацию?).

@ukropcik

через воздействие на нейтрофилы простимулировать СД 4

Вот тут я не понимаю как именно. Нельзя ли тем же путем повлиять на уровень бензина в баке автомобиля, подливая антифриза в радиатор?

Hermans P, Rozenbaum W, Jou A. и др. Filgrastim to treat neutropenia and support myelosuppressive medication dosing in HIV infection. G-CSF 92105 Study Group. AIDS. 1996 Dec;10(14):1627-33. PMID: 8970682.

Вот тут я не вижу упоминаний о неких значимых опосредованных эффектах на CD4. Filgrastim was well tolerated. CD4, CD8 and total lymphocyte counts all increased slightly, and there was no difference in HIV-1 p24 antigen levels.
Ну… вроде безопасно, вроде могут и increase slightly.

Участник @ilya-antipin написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

Ну… вроде безопасно

А если “Ронколейкин” капнуть?

@ilya-antipin

Спасибо большое за ответ и Ваше мнение, нам даже increase slightly было бы не лишне :) при 5-9 клетках. Первый укол уже сделали, через неделю будет замер показателей крови и потом ведущий врач будет принимать решение продолжать ли курс уколов или отказаться от этой идеи.

Участник @ilya-antipin написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

NK подрастут.

Не только. IL-2 - фактор роста СД4. NK бонусом тоже покатят. Онкоклетки пусть мочат)

https://www.cochrane.org/ru/CD009818/interleykin-2-kak-dopolnenie-k-antiretrovirusnoy-terapii-u-vich-polozhitelnyh-vzroslyh

Участник @васьвась написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

IL-2 - фактор роста СД4.

Читайте полный текст. Муть редкостная. Я такое не воспринимаю.

@васьвась просто вопрос: какой ожидаемый рост CD4 на основании имеющихся (на самом деле нет) данных у… ну, у скажем, вот такого пациента, как тут обсуждаем. В граммах?

Участник @ilya-antipin написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

Я такое не воспринимаю.

Вы найдете множество других текстов по применению IL-2 при ВИЧ, которые эстетически вам больше понравятся, но общее между ними будет то, что рекомбинантный IL-2 достоверно повышал кол-во СД4-клеток . У данного пациента выявлено большое кол-во незрелых клеток. Этот цитокин может помочь им вызреть. Имхо.

Участник @ilya-antipin написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

просто вопрос: какой ожидаемый рост CD4

Нет и не может быть никаких конкретных ожиданий для этого пациента. Также как и от иньекций Филграстима. Возраст и сопутствующие возрасту заболевания (а я подозреваю здесь именно возрастной фактор угнетения костномозгового кроветворения как один из главных) не дают никаких гарантий. Но делать что-то надо. Просто наблюдать - путь в никуда. Точнее известно куда, при 5 клетках. IL-2 (Ронколейкин) в этой ситуации выглядит более специфичным и актуальным средством чем Филграстим (Нейпоген).

Мое скромное мнение - капнуть Ронколейкин (возможно в комбинации с Филграстимом) и через неделю глянуть иммунограмму, динамику. Потенциальные выгоды перевешивают риски . Лимфопения не усугубится - некуда. А времени на размышления особо нет.

Вот еще препарат выбора. Указано, что он стимулирует не только образование нейтрофилов, но и Т-лимфоцитов также. Насколько эффективен - без понятия.

https://e-apteka.ru/doc/Vidal_docs/drug_info_3589.asp

@васьвась большое спасибо за ваше мнение и подсказки. Все смешивать наверное не будем, да и не получится так (рисковано принимать препараты без назначения врача), а ведущая врач имеет похожую точку зрения, что просто наблюдать за клетками не выход, поэтому консультируется (нейпоген был предложен после консультации с гематологом, который проводил обследование костного мозга на предмет нарушений и нашел незрелые СД4. Костный мозг их производит, но они не выходят почему-то в кровь в этом объеме), ищет варианты. Сказала, что если Нейпоген не подействует так как она ожидает, то будет пробовать другие варианты (аккуратно и под регулярным контролем показателей крови). Упоминала про препараты: Солкосерил (если я правильно помню) и еще про какие-то белки полученные из телят (тут я совсем не уловила названия). Прежде чем врач будет что-то конкретное еще назначать, мы конечно будем стараться узнавать и читать что это и стоит ли. Про ронколейкин и лейкомакс от ведущей пока не слышала преположений, спрошу у нее сама. Спасибо Вам еще раз за участие и подсказки.

Участник @ukropcik написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

Солкосерил

Сомнительное зелье. И у него нет показаний к применению в вашей ситуации. Нужен консилиум нормальных гематолога и иммунолога , которые в курсе современных стандартов лечения.

@васьвась Да, я ак Вам ответила, полезла в интернет читать и по описанию препарат применяется совсем в других случаях. К иммунологу обязательно пойдем, хотя ведущая врач сказала, что иммунлоги мало осведомлены по случаям связанным с приобретенным иммунодефицитом вызанном ВИЧ. Но мы все равно решили сходить на консультацию после того как будет свежий анализ крови.

Участник @васьвась написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

Мое скромное мнение - капнуть Ронколейкин

Вам хорошо, вы можете себе позволить не видя всей поляны иметь мнение. Я не могу.

Участник @ilya-antipin написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

вы можете себе позволить не видя всей поляны иметь мнение. Я не могу

  1. То, что вижу , наводит на определенные выводы.

  2. Выбор фармацевтического арсенала в данной ситуации невелик.

3 . Времени на размышление нет.

  1. Остается рисковать или ждать мучительной смерти. Риски невелики. Намного меньше рисков внезапного развития оппортунистов.

Что предлагаете вы?

@Васьвась

  1. вот только смотрите в замочную скважину, скажем так.
  2. собственно сплошной оффлейбл.
  3. ну, бывает и так.
  4. говорил с гематологами по этому поводу, они не считают, что риски невелики. Напротив. И указывают, что селективно CD4 не поднять, нет инструмента такого. А бомбометание по площадям…

Что предлагаете вы?

Я прочитал по теме следующее сегодня, в полнотекстах преимущественно, и многое по ссылкам из тех еще:
PMID: 16158329
PMID: 16340466
PMID: 15834865
PMID: 16249702
PMID: 11404538
PMID: 11294663
PMID: 25265072
PMID: 22047047
PMID: 29927136
и это. Пока – у меня нет вариантов решений или даже соображений, которые стоит озвучивать. Попробовать копать причины, уникальных случаев не бывает, суммировать его, может что-то и склеится. Большая работа.

Участник @ilya-antipin написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

селективно CD4 не поднять, нет инструмента такого.

И все-таки , в КИ рекомбинантный IL-2 достоверно повышал кол-во СД4-клеток.

Участник @ilya-antipin написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

они не считают, что риски невелики. Напротив

От одного флакона Ронколейкина? Интересно, что за риски они имеют ввиду. ИС меньше не станет. Некуда меньше. Что еще из серьезного?

@васьвась принципиальных возражений именно по Ронолейкину не было, будет чувствовать себя не очень, но не смертельно. Есть шансы, что какие-то изменения в CD4 будут, но онкологи тут довольно скептически настроены. Местные данные по нему очень плохого качества, а иные – крайне ограничены. Таким инструментом никто ковырять не хочет, понятное дело.

Участник @васьвась написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

2.Выбор фармацевтического арсенала в данной ситуации невелик.

3 . Времени на размышление нет.

  1. Остается рисковать или ждать мучительной смерти. Риски невелики. Намного меньше рисков внезапного развития оппортунистов.

Больше мне добавить нечего 🤷‍♂️

Всем доброго времени суток! Лейкоциты в крови 2,6. Врач сказала очень низкие, гемоглобин 126. Подскажите пжл, есть повод волноваться и как их повысить?

@крис , скиньте общий анализ крови и иммунограмму. Укажите схему АРВТ. Без этого гадать сложно.

@крис а до того, скажем, за полгода? А до того? Очень мало – лейкопения, это от 1,5 на 10^9 на литр. А кроме лейкоцитов у вас есть еще какие-то значения в анализах?

@ilya-antipin доброе утро! Остальные значения все в норме.

Если остальные значения в норме ,а лейкоцитов 3.5 ? Это не страшно ?

@jonjon с таким или подобным уровнем ходит каждый третий-четвертый.

@ilya-antipin а если смотреть на то, что 3 месяца назад ,до приема терапии этот показатель был 6.1

@jonjon и? Без терапии было так. Это было хорошо? Или это была реакция на виремию и воспаление системное?

@ilya-antipin то есть можно не перездавать завтра ОАК ? 3.5 норма ?

@jonjon приемлемо, нет оснований что-то тут делать, а норма – понятие популяционное для здоровых людей. У вас ВИЧ-инфекция.

@ilya-antipin Спасибо большое за Вашу работу , спасаете просто )

@jonjon у меня последний 3.2 гематолог говорит, что все ок. Хотя мне не нравится))

Не нашла где спросить @Ilya-Antipin не посмотрите ОАК? Что то температура несколько дней. Ничего не беспокоит особо, иногда слабость/тошнота, но и без температуры такое бывает у меня. Температура 37.2-37.5
Спасибо
https://b.radikal.ru/b04/1905/df/5e1934ef8e9c.jpg

@настя2019 ничего определенного или радикального. Скорее всего вирус напал какой. Наблюдать. Побольше чая с лимоном, четвертая серия GOT вышла опять же.

@ilya-antipin спасибо, что посмотрели))
Да, чай с лимоном пью. Смущает, что уже несколько дней. Начинаю фобить, что вич, вдруг резистентность. Хотя умом понимаю, что не должна быть. Все пью по часам, абакавир делю ровно, из за этого даже купила новую пачку, что б не пить, те что плохо поделились.
Как думаете, есть смысл сдавать на нагрузку? У меня как раз 6 мес ровно от начала терапии.

@настя2019 лучше сдавать сразу и ИС, а ИС смотреть лучше хотя бы через 2 недельки после любых простуды и т.п. Т.е. немного отложить скорее.

@ilya-antipin я просто боюсь, что а вдруг это не простуда, а вич, и я потеряю время. Что ИС накрылся это я понимаю, тоже хотела сдать после праздников.

@настя2019 если нормальная приверженность – то это просто паника. Нет оснований паниковать.

@ilya-antipin спасибо, попробую расслабиться)))

@ilya-antipin ой, эта серия была такая грустная… финал чувствую тоже особо не порадует

@настя2019 всё нормуль у тебя )) ну бывает, ловится всякое незначительное. Тем более пару дней то.

@кто_я 🤗😍 спасибо)) не падает правда температура гадина. Поеду в лес попробую погулять)) погода то, ух!

@настя2019 не падает, значит борьба ещё идет ))) в любом случае в проблемы с терапией мало верится)

Участник @настя2019 написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

погода то, ух!

Это точно! Тоже жду не дождусь выходных))

Добрый день.У меня на эльпиде резко упали лейкоциты до 2.5.Что делать-менять препарат или пить метилурацил?

@просто-наталья на фоне ≠ по причине. Менять, смотреть динамику, если не оно – искать причину. Лить воду в сито – плохая идея.

Уважаемые форумчане, прошу совета.
Сегодня получил ОАК, сдавал по просьбе терапевта анализы, который не знает мой статус. Все анализы были в пределах нормы, кроме ОАК и лейкоформулы.
На АРВТ на протяжении 3,5 лет. До этого все анализы были в пределах нормы.
В последний год принимаю TAF+FTC+DTG.
С чем может быть связаны такие анализы и в какую сторону смотреть?
У меня подозрение на эмтрицитабин.
0_1580217596298_ОАК.jpg

0_1580217614310_Лейко.jpg

Участник @cremaster написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

У меня подозрение на эмтрицитабин

С какой стати?)

ИС сколько сейчас и сколько был? ВН нет?
Прошлый ОАК?
Болел чем-нибудь инфекционным в этом году?

@васьвась из всего комплекта ваарт, только у FTC в инструкции - лейкопения/нейтрофилопения.
ВН- неопределяемая,
CD4+ От 750 до 1040 (41-44% отн)
До этого лейкоциты- 4,4-5,0 на протяжении 3-х лет.

Перед нг фарингит, 4 дня и на ногах. Больше ничего не было.
Анализ сдавал вчера.

Участник @cremaster написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

из всего комплекта ваарт, только у FTC в инструкции - лейкопения/нейтрофилопения

Только прочитай с какой частотой это происходит. У лейкопении валом причин бывает и почаще.

Участник @васьвась написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

У лейкопении валом причин бывает и почаще.

Вторичная нейтропения может развиваться в результате применения определенных лекарственных препаратов, при инфильтрации или трансплантации костного мозга, некоторых инфекциях или иммунных реакциях.

Наиболее частыми причинами являются:

Лекарственные препараты
Инфекции и иммунные реакции
Инфильтративные процессы в костном мозге
Одной из наиболее распространенных причин нейтропении являются лекарственные препараты. Лекарственные средства могут снижать продукцию нейтрофилов в результате токсического воздействия, идиосинкразии, гиперчувствительности; либо могут усиливать периферическую деструкцию нейтрофилов, обусловленную иммунными механизмами. Только токсический механизм разрушения (например, фенотиазинами) приводит к развитию дозозависимой нейтропении.

Тяжелая дозозависимая нейтропения обычно предсказуема и развивается в ответ на применение цитотоксических противоопухолевых препаратов или лучевой терапии вследствие подавления продукции нейтрофилов в костном мозге.

Идиосинкратические реакции непредсказуемы и встречаются при применении различных лекарственных препаратов, включая препараты альтернативной медицины, экстракты и токсины.

Реакции гиперчувствительности отмечаются редко и иногда развиваются в ответ на применение противосудорожных препаратов (например, фенитоина, фенобарбитала). Такие реакции могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев или лет. Нейтропения, индуцированная гиперчувствительностью, часто сопровождается гепатитом, нефритом, пневмонией или апластической анемией.

Иммунная лекарственно-индуцированная нейтропения возникает при применении лекарственных препаратов, действующих как гаптены и стимулирующих образование антител, и обычно сохраняется в течение 1 недели после прекращения лекарственной терапии. Она может возникать в ответ на применение аминопирина, пропилтиоурацила, пенициллина или других антибиотиков.

Нейтропения, обусловленная недостаточной продукцией костного мозга, может отмечаться при мегалобластных анемиях, вызванных дефицитом витамина B12 или фолиевой кислоты. Одновременно обычно развивается макроцитарная анемия и иногда легкая тромбоцитопения. Неэффективная продукция может также сопровождать миелодиспластические расстройства.

Инфильтрация костного мозга при лейкозе, миеломной болезни, лимфоме или метастазах солидных опухолей (например, рака молочной железы или рака предстательной железы) может нарушать процесс продукции нейтрофилов. Индуцированный опухолью миелофиброз может далее усугублять нейтропению. Миелофиброз может также быть следствием гранулематозных инфекций, болезни Гоше и лучевой терапии.

Гиперспленизм любого генеза может приводить к развитию умеренной нейтропении, тромбоцитопении и анемии.

Инфекции могут вызывать нейтропению посредством нарушения продукции, иммунной деструкции или быстрого расходования нейтрофилов. Особенно важной причиной является сепсис. Нейтропения на фоне распространенных вирусных заболеваний у детей развивается в первые 1–2 дня болезни и может сохраняться в течение от 3 до 8 дней. Транзиторная нейтропения может также быть следствием перераспределения нейтрофилов из циркуляторного русла в маргинальный пул, индуцированного находящимися в крови вирусными частицами или эндотоксинами. Развитию нейтропении может способствовать алкоголь, который ингибирует продукцию нейтрофилов в костном мозге в ответ на некоторые инфекции (например, при пневмококковой пневмонии).

Иммунные дефекты могут вызывать нейтропению. Резус-конфликтная нейтропения новорожденных может возникать при несовместимости по антигенам нейтрофилов плода/матери, связанной с трансплацентарной передачей антител класса IgG к нейтрофилам новорожденного (чаще всего к антигенам HNA-1). Аутоиммунная нейтропения может возникать в любом возрасте и может присутствовать во многих случаях идиопатической хронической нейтропении. Исследование на наличие антинейтрофильных антител (методом иммунофлюоресценции, агглютинации, или проточной цитометрии) не всегда доступно или надежно.

Хроническая вторичная нейтропения часто сопровождает инфекцию ВИЧ вследствие нарушения продукции нейтрофилов и усиленного их разрушения при взаимодействии с антителами. Аутоиммунная нейтропения может быть острой, хронической или эпизодической. В ее развитии могут участвовать антитела к нейтрофилам, циркулирующим в крови, или к предшественникам нейтрофилов. Они могут также включать цитокины (например, гамма интерферон, фактор некроза опухоли), которые могут вызвать апоптоз нейтрофилов. У большинства пациентов с аутоиммунной нейтропенией имеется первичное аутоиммунное или лимфопролиферативное заболевание (например, СКВ или синдром Фелти).

@васьвась ну да, в вашем списке самый первый вариант - лекарственные препараты.
А другие варианты, это конечно намного чаще встречаемые, да?
Спасибо, за участие.

Участник @cremaster написал в Лейкопения на терапии (снижение количества лейкоцитов):

самый первый вариант - лекарственные препараты.
А другие варианты, это конечно намного чаще встречаемые, да?
Спасибо, за участие.

Первый - не равно “самый частый”. У эмтрицитабина наблюдалась нейтропения у менее чем 1% пациентов. Надо хотя бы инструкции научиться читать.
Не за что.

@cremaster пересдать через месяц-два, до того – забыть.

@ilya-antipin спасибо, так и поступлю.

@ilya-antipin здравствуйте, болею с 2007 года, на терапии с 2014 года показатель Сд 16% 70-170кл. И никак не растёт дальше, уже несколько лет. Сейчас на терапии тивикай, абакавир, гептавир. В общем анализе крови понижены лейкоциты от 2,8-3,6. Стали появляться высыпания на коже по типу васкулита. Лечить ни кто не хочет и обследовать тоже. Подскажите к кому мне обратиться платно. Кто может помочь разобраться в чём дело.

@luna обратиться к кому-то грамотному, для начала профиль тут не так и важен, но стратегически я бы искал тут гематолога скорее.

@ilya-antipin спасибо большое, попробую. Просто все открешиваются, говоря не их профиль. Так то УЗИ , кт, проходила всё в норме, а что не даёт расти не поймём. Сейчас сменили терапию на олитид, гептавир ,тивикай, за 1,5 месяца с 70до 101 поднялись, может на ней всё же восстановлюсь.