Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ



  • Добрый день, @ilya-antipin, @bobcat2, @васьвась (обращаюсь напрямую как наиболее опытные) и другие участки форума. История длинная, в голове сумбур, но попробую всё изложить по порядку. Поехали…
    Я + с 2011г. ,на сегодня в/н н/о, и/с 600, 33 года. На терапии с 2016г.-схема калетра, зидолам, через полгода поменяли на эфавиренз(из-за отсутствия калетры). полгода назад зидовудин на тенофовир. Побочки от эфавиренза начались сразу (тревожность , головная боль, не могу сосредоточиться, а самое главное как таковое отсутствие сна - в неделю могу поспать всего несколько часов в день(((((…) и продолжались до сегодняшнего дня. С данными жалобами я обращался к врачам из СЦ - говорили потерпи, все пройдет, попей успокоительные, ешь таблетки натощак и т.д. - не помогало. Что останавливало от конфликтов с врачами на замену препаратов, так это самоубеждение , что всё само пройдет, да и с калетры похудел сильно(бесконечная диарея,потеря жидкости…); на эфавирензе стул нормализовался, вес набрал, мышцы укрепились (делаю зарядку), но остались проблемы с головой и сном. Как-то намекали попробовать реатаз, отказался, не хотелось желтеть, работаю с людьми. Последние 3 недели очень плохо спал, при сне на животе отчетливо чувствуется ощутимое сердцебиение, ощущение опьянения (во время “прихода” от эфавиренза) стабильно через 2 часа после приема таблеток. Сегодня утром настал пик депрессии, защемило в районе сердца, отдавало в левую руку - померил давление 160/100 пульс 75 - я немного охренел (простите за мой французский). Хотел принять капотен, но у меня же эфавиренз, в одной инструкции можно , в другой нельзя.
    Моё нормальное давление 135/85. 8 лет назад сильно переживал была тахикардия с подъёмом давления, кардиолог прописал небилет пил в течении 1,5 лет, потом с него слез стабилизировав давление на уровне 135/85 без таблеток. Кардиолог сказал , что край нормы, но для твоего возраста пойдет, выше давление однократно капотен, если постоянно выше , то уже спец. лекарства типа небилета по назначению врача.
    Ну так вот, после перемерянного 3 раза значения давления, оделся, взял оставшиеся лекарства и поехал в СЦ. Рассказал душераздирающую историю (описана выше) - и толи я и вправду выглядел плохо, то ли давление подтвердилось, мне сразу же без разговоров выписали долутегравир)))).
    После всего этого у меня несколько вопросов:

    1. Как сбить давление, эфавиренз долгий, в СЦ ничего не сказали или же ждать пока не выйдет эфавиренз , не нормализуется сон? -моё дилетантское предположение о повышении давления.
    2. Завтра утром первый прием новой схемы, а врач рекомендовала проверить почки, анализы, УЗИ, результаты принести ей .Насколько я знаю долутегравир подымает креатинин(могу ошибаться). 20 лет назад болел пиелонефритом, после этого наблюдался у уролога, все в норме. Все остальные анализы со слов доктора из СЦ в пределах референтных значений.
    3. На что ещё обратить внимание, какие сдать доп. анализы?
      Заранее благодарю.


  • Здравствуйте, господа. Не буду писать много букавок. Впринципе вопрос простой - как диагностируется гипертензия? Идти к терапевту и выпрашивать хостер? Мне 39. С ВИЧ с 2016, с того же года на Арвт. Сейчас схема олитид, ламивудин (были почти с самого начала), симанод, ритонавир (полгода). Последние месяцы стал замечать повышенное АД. 70…90 на 130…150. р
    Раньше никогда проблем с давлением не было. Мама, правда, гипертоник. Может ли абакавир влиять на АД или вероятнее наследственный фактор? Как это выяснить, с чего начать? Занимаюсь спортом, вредных привычек нет, ОХ в последней биохимии 3,5.



  • Присоединяюсь к теме!
    Мне 43 года .При очередном мед. осмотре на работе выявилось АД 160\85. сейчас начал контролировать АД оказалось что такое давление в среднем и держится. Предполагаю что это связано с плохим сном (до 6-ти часов не дотягиваю) либо с какими-то побочками терапии (DTG+АВС+ЗТС) Можно ли принимать Эналарил или Капотен? До терапевта добраться непросто, с учётом того что закрыли поликлинику по месту жительства .



  • Каптоприл-это не лечение АГ,только РААС раскачивать.
    Участник @фруктовый-сад написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Моё нормальное давление 135/85. 8 лет назад сильно переживал была тахикардия с подъёмом давления, кардиолог прописал небилет пил в течении 1,5 лет, потом с него слез стабилизировав давление на уровне 135/85 без таблеток.

    135/85-это не нормальное АД,а артериальная гипертензия, и она у вас 8 лет. 8 лет вы не лечились.
    Участник @фруктовый-сад написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Кардиолог сказал , что край нормы, но для твоего возраста пойдет

    Ну найдите еще одного кардиолога, он еще что-нибудь скажет, потому еще одного-и он что-то еще что-нибудь.
    alt text

    Нужно сказать( это важно)что термин stage в гайдах означает не совсем то, что в русском языке. То есть нужно отвыкать от деления АГ на “стадии” по уровню АД ,но на постсоветском пространстве вросло плотно и вышибать уже трудно.
    Участник @фруктовый-сад написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Сегодня утром настал пик депрессии, защемило в районе сердца, отдавало в левую руку - померил давление 160/100 пульс 75 - я немного охренел (простите за мой французский).

    Мнение : подозрение на ИБС. Предполагаемый план :

    • стандартная ЭКГ в 12 отведениях
    • нагрузочный тест для исключения(подтверждения) ИБС- стрессЭхоКГ

    Мнение по АГ : Твинста 5мг/40мг, аторвастатин 40 мг(Тулип , Аторис, etc).Важно : стрессЭхоКГ нужно сделать до начала приема гипотензивных,в противном случае после их начала выявить ишемию будет сложнее. Невыявление ИБС= неверная оценка риска,первый же инфаркт может быть и последним.При положительном ишемическом тесте дальнейшая тактика- как для пациента с ИБС/АГ. Перед началом терапии- стандартная биохимия(АЛТ, КФК, глюкоза, общ. билирубин, креатинин( расчет CKD EPI, + липидограмма), все натощак.

    Через 3 недели, отсчитывая от старта, сделаете монитор (ЭКГ+ АД - и то и другое делается одновременно) для определения лечебного эффекта и внесения изменений(или отсутствия необходимости таковых) в дальнейшую коррекцию. Ничего не перепутайте .



  • Участник @stalevar написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Может ли абакавир влиять на АД

    Нет, не может.
    Участник @stalevar написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Впринципе вопрос простой - как диагностируется гипертензия?
    Если есть лишние денежки, есть время и желание потратить и то и другое, то делаете сначала холтер(ЭКГ+АД),затем назначается гипотензивное, далее через некоторое время делается опять тоже самое и далее гипотензивная терапия корректируется вплоть до достижения целевого уровня.Есть множество аспектов ведения пациента с АГ, которые невозможно и не нужно изложить на форуме,но стоит сказать,что коррекция лечения по монитору(кстати, некоторые путают- делают только АД,а нужно делать и то и другое-ЭКГ+АД) даёт наилучшие результаты.

    Если АГ у вас недавно, нет диабета, ожирения,метаболического синдрома, каких-то ревматических заболеваний,то скорее всего сосуды у вас еще не жёсткие (если есть техническая возможность на месте, сосудистую жесткость можно измерить, кстати) и можно добиться хорошей и плавной коррекции ЧСС и АД и удержания их в пределах должных величин.По мере стажа АГ и нарастания изменений органов-мишеней, такая возможность может частично утрачиваться.



  • Если человек на гипотензивных препаратах, к каким показателям АД он должен стремиться? Также менее 120 и менее 80, или рамки более жесткие? К гипотензивным вырабатывается резистентность? В таких случаях увеличивают дозировку препарата или меняют препарат/класс препарата?



  • Участник @лера написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Если человек на гипотензивных препаратах, к каким показателям АД он должен стремиться? Также менее 120 и менее 80

    В общем случае к нормотензии,да,за исключением некоторых категорий,например,диабетиков с диабетической нефропатии и выраженной ХБП.К сожалению, у значительного числа гипертоников достижение тех же цифр АД,что у людей без гипертензии, невозможно.

    Участник @лера написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    К гипотензивным вырабатывается резистентность? В таких случаях увеличивают дозировку препарата или меняют препарат/класс препарата?

    Если не считать вторичную АГ,то и в рамках обычной эссенциальной гипертензии,резистентная гипертензия или гипертензия с частичными признаками резистентности существует, её распространенность растёт по мере стажа АГ, присоединения поражения органов-мишеней, роста коморбидности,увеличения возраста,роста нарушений функции почек и т.д… Например, по данным амбулаторного регистра РЕКВАЗА из тех кому был поставлен диагноз АГ 70 % составляли пациенты с ИБС,а 30 %- пациенты с диабетом.Разумеется,и с регуляцией АД у них все хуже и числом препаратов это не решается в полной мере.

    В таких случаях увеличивают дозировку препарата или меняют препарат/класс препарата?

    Нет,это все не так работает.Это отдельный, довольно сложный раздел.У одного ведущим механизмом устойчивости к терапии может быть,например значительное увеличение внутрисосудистого объема(перегрузка объемом) и проблема решается добавление диуретика, изменением его класса или присоединением второго диуретика,а у другого-значительный рост альдостероновой активности и ему нужен спиронолактон,у третьего это будет, допустим- симпатическая гиперактивация и симпатолитик улучшит дела. Есть и то,что связано с самим пациентом.Пьет, например крепкий алкоголь каждую неделю( “пьянство на выходных”) ,а АД плохо снижается. Алкоголь дает рост АД, ухудшает ответ на терапию и способствует развитию устойчивости к терапии.Рост массы тела тоже может привести к снижению эффективности. Было ИМТ 24, стало ИМТ 32- АД ушло из-под контроля и требуется изменение терапии. Иногда и без видимых причин такое происходит.Это задача врача- правильно определить ньюансы протекания гипертензии и механизмы потери эффективности терапии у конкретного больного.



  • Участник @фруктовый-сад написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Как сбить давление

    Курите? Если да, то вот кое-что по систолическому давлению:

    https://m.medicalxpress.com/news/2018-11-smoke-free-policies-blood-pressure.html



  • Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Каптоприл-это не лечение АГ,только РААС раскачивать.

    Капотен (каптоприл) только в качестве скорой помощи под язык в случае криза. На постоянный приём эналаприл ежедневно.
    Хотя сейчас терапевты назначают Престариум,как более современный препарат для ежедневного приёма при гипертонии .но Эналаприл более дешёвый и доступный “для нашего брата”



  • Курение на АД практически не влияет. Отказ от курения АД не снизит,но прекращение курения рекомендуется всем для снижения заболеваемости и смертности,в т.ч. и сердечно-сосудистой.



  • Участник @савва37 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Каптоприл-это не лечение АГ,только РААС раскачивать.

    Капотен (каптоприл) только в качестве скорой помощи под язык в случае криза. На постоянный приём эналаприл ежедневно.
    Хотя сейчас терапевты назначают Престариум,как более современный препарат для ежедневного приёма при гипертонии .но Эналаприл более дешёвый и доступный “для нашего брата”

    Ну какие еще кризы на нормальной терапии? Монотерапия же вообще дело вчерашего дня.Сейчас терапия АГ-это 2-3 препарата.Один эналаприл-это не дело. Без статинов-тоже не дело,



  • Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Ну какие еще кризы на нормальной терапии? Монотерапия же вообще дело вчерашего дня.Сейчас терапия АГ-это 2-3 препарата.Один эналаприл-это не дело. Без статинов-тоже не дело,

    На начальной стадии(у меня крайнее 150) если справляется один препарат наверное и не надо дополнительно. Статины -да ,они уже в наличии.



  • Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Курение на АД практически не влияет.

    Оно же увеличивает жесткость сосудов, сужает их. И выше в статье нашли корреляцию.



  • Корреляцию можно найти где угодно.Есть факты:на АД курение почти не влияет,вот они таковы.



  • Участник @савва37 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Ну какие еще кризы на нормальной терапии? Монотерапия же вообще дело вчерашего дня.Сейчас терапия АГ-это 2-3 препарата.Один эналаприл-это не дело. Без статинов-тоже не дело,

    На начальной стадии(у меня крайнее 150) если справляется один препарат наверное и не надо дополнительно. Статины -да ,они уже в наличии.

    Низкодозовая комбинация двух,воздействующая на разные звенья патогенеза АГ-лучше монотерапии и сейчас явл.принятым стандартом фактически.Еще важно,как вы понимаете слово"справляется",тут есть разные аспекты.Вот делается вам монитор, и выясняется,что в ночное время у вас среднее АД оказывается чуть больше, чем 120/70,а при этом среднее дневное АД-целевое.Это справляется или нет?

    Кстати,если не делали,то сделайте, если вы на терапии 3-4 нед-уже можно делать.



  • @bobcat2 Благодарю за ответ! 140/90 на гипотензивных как я поняла повод для коррекции схемы лечения? (пациент без вич)



  • Извините пожалуйста что не по теме,щяс обрисую ситуацию,пол года назад узнал что ВИЧ клеток было 18 ВН 150000, сейчас всего 42 клетки, после того как стал принимать артв мне стало хуже, поивилась сильная слабасть,стало тяжело говорить, стало шатать,я стал проходить все обследование, начял с КТ грудной клетки,и брюшной полости,все зделал как советовали формучяни,с болюсным контрастом, всё хорошо, потом решил сделать МРТ головного мозга,и там нашли очень много всего, заключение МРТ

    0_1542885074314_IMG_20181122_140926.jpg

    так вот положили меня в нервогию ,пролижал я две ниделе,и выписали меня с диагнозом РС, буквально неделю назад, отправляли диски МРТ в другой город,там говорят что похожие на РС но не оно, если бы у меня небыло ВИЧ,то да диагноз верный но в моей ситуации нет,и я вот сейчас вообще в замешательстве, просто мне с каждым днём всё хуже и хуже, назначили интефирон, после того как стал его делать, состояние ещё ухудшелось,и сильно стали гореть ноги, шатает ещё сильнее, поивилась слабасть в руках,как будто в спине что-то раздувается,и мишает, даже утром одеть носки тяжело, разбухает как будто в позваночьники,либо рядом сним, температура уже месяц пониженная примерно 35 градусов,а состояние какбудто 40, уважаемые специалисты, подскажите вы,как вы счетаите, правильно,мне поставили деагноз,и в каком нопровлении мне стоит копать???



  • Участник @лера написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    140/90 на гипотензивных как я поняла повод для коррекции схемы лечения? (пациент без вич)

    А какая разница,с вич или без вич ?

    alt text

    Вот такое должно быть, как минимум(потому что если это возможно и нет противопоказаний,то лучше добиваться норметензии), целевое среднесуточное АД, зафиксированное на 24 часовом мониторе.Не среднедневное,а среднесуточное. Данный параметр является ключевым,однако есть еще порядка десятка отдельных проблем по регуляции АД,которые могут играть важную роль и влиять на прогноз.Их набор в каждом конкретном случае будет разный. У кого-то это будет значительная вариабельность АД на терапии,у кого-то нондиппинг,у кого-то ранняя утренняя гипертензия, у кого-то еще что-то.Всё это влияет на прогноз и на смертность.



  • @bobcat2 здравствуйте. Подскажите пожалуйста. У меня гипертоническая болезнь 1ст. Рост164, вес50. Имт18.6. Возраст 48лет. Хронических заболеваний нет. Только некалькулезный холецистит и вич(дол+лам)Обратилась к кардиологу с жалобами на повышение САД 140/70, пульс был в норме. Обследовали с головы до ног, врач сказал все хорошо и назначила эналаприл5+Метопролол12,5, давление пришло в норму, но начался кашель, опять пошла к кардиологу, назначила бисангил(гипотиазид6,25+бисопролол2,5)давление нормализовалось 110/65 в среднем, но пульс 54 даже при физической нагрузке(уборка дома). Последний холестерин5.4, глюкоза4.1. Что можете посаветовать? Может сартаны?



  • @екатерина-0 140/70 гипертоническая болезнь? 🤔



  • Участник @екатерина-0 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    назначила бисангил(гипотиазид6,25+бисопролол2,5)давление нормализовалось 110/65 в среднем, но пульс 54 даже при физической нагрузке(уборка дома). Последний холестерин5.4, глюкоза4.1. Что можете посаветовать? Может сартаны?

    Дурацкие назначения, древнее-амлодипин с эналаприлом, потом-диуретик с бисопрололом при нормальном пульсе.Странный кардиолог.
    Пульс 54- это БИСОПРОЛОЛ к гадалке не ходи! Конечно сартаны-телмисартан 40 мг. или валсартан 40мг.,можно в одной таблетке с диуретиком. Купить про запас пачку амлодипина 5мг. Через 5-6 дней давление не нормализуется на сартанах, добавить амлодипин, а так принимать только в случае если прыгнет выше 160.



  • @homer как говорят врачи, это уже 1ст гипертонии. И я себя плохо чувствую, головокружение, тошнота, мушки перед глазами



  • @николаевич просто странно , почему не назначают сартаны,потому что дороже? иапф хорошо подошли, но только кашель замучал… диуретик хотелось бы конечно не принимать, жутко мочегонит, переодически судороги бывают, да и худая я, куда мне этот диуретик



  • Без диуретика у подавляющего числа гипертоников не удается добиться хорошего и стойкого контроля АД.К тому же,у вас диуретик неправильный.Метопролола тартрат не должен вообще применяться.Если речь о метопрололе,то это должен быть только один препарат-метопролола сукцинат SR(БеталокЗОК),однако, неясно нужен ли вам вообще b-блокатор.Может и не нужен



  • @bobcat2 а что вы думаете, можно попробовать Диован(валсартан) 80мг в сутки?



  • Попробуйте пролонг лучше -азилсартана медоксомил или телмисартан.

    плюс как любому гипертонику-статины обязательно.



  • Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Попробуйте пролонг лучше -азилсартана медоксомил или телмисартан.

    С контролем через недель 6 от начала суточным монитором(ЧСС+АД,24 часа).



  • Сравнение монотерапии диуретиком и ингибитором АПФ у больных гипертонией.

    Согласно результатам нового исследования, опубликованного в Тhe Lancet, у пациентов, получающих антигиперетензивную монотерапию диуретиками лучше эффективность терапии чем у тех, кто получает иАРФ.

    Дизайн исследования.

    Такой вывод был сделан в крупном ретроспективном исследовании.  Исследователи использовали для анализа 9 баз данных из США, Германии, Японии и Южной Кореи.

    В общей сложности в анализ вошли 5 млн человек, которые начали терапию артериальной гипертонии с одного препарата: ингибитора АПФ (48% пациентов), диуретика (17%), дигидропиридинового блокаторы кальциевых каналов (16%), блокатора рецепторов ангиотензина (15%) или недигидропиридинового блокатора кальциевых каналов (3%)

    Ученые изучили 9 конечных точек эффективности и 46 конечных точек безопасности на фоне различных кассов препаратов.

    Результаты

    ▪️Большинство сравнений лекарственных препаратов не продемонстрировало статистически значимых различий. 
    ▪️Однако сравнение ингибиторов-АПФ и диуретиков показало что диуретики ассоциированы с достоверно более низким риском инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, госпитализации и инсульта (снижение риска на 15% для каждого). 
    ▪️Обращало на себя внимание, что диуретики были значительно лучше, чем ингибиторы-АПФ в отношении безопасности.

    Заключение.

    Согласно результатам исследования, диуретики (тиазидные) эффективнее других классов лекарственнее препаратов в профилактике неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

    📚: Marc A Suchard, Martijn J Schuemie,Harlan M Krumholz, et al. Comprehensive comparative effectiveness and safety of first-line antihypertensive drug classes: a systematic, multinational, large-scale analysis. The Lancet October 24, 2019.



  • @bobcat2 Спасибо большое. Попробую телмисартан. Азилсартан трудно достать в моем городе.



  • @bobcat2 здравствуйте. Принимаю дней 5 телмисартан 40мг. Давление скачет, то 120/80, то 150/80. И появилась головная боль, с тех пор как начала его принимать. В инструкции сказано что антигипертензивный эффект с 4по6неделю появится.
    1)головная боль это побочка? Не опасна ли она?

    1. что предпринять с давлением, пока не подействовал антигипертензивный эффект?
    2. или всё-таки добавлять диуретик? Есть телмисартан+гипотиазид. Или какой то другой диуретик надо? Хотя очень не хочется, я с диуретика около2ух кг теряю в весе


  • Участник @екатерина-0 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    1. или всё-таки добавлять диуретик? Есть телмисартан+гипотиазид. Или какой то другой диуретик надо? Хотя очень не хочется, я с диуретика около2ух кг теряю в весе

    Другой.Но для начала,увеличьте телмисартан до 80 мг.Принимать лучше вечером.Нет, никто на диуретиках не худеет,это миф какой-то.Диуретик же не для диуреза назначается,а для уменьшения внутрисосудистого объема.

    Вообще АГ-это такое состояние,что по патогенезу ее наиболее подходящ двухкратный приём препаратов разных групп.Т.е вот так-утро/вечер, с шагом 12 часов примерно.Но некоторым хватает и монотерапии,надо попробовать сначала это, ESC 2018 допускает вполне.

    Участник @екатерина-0 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    @bobcat2 здравствуйте. Принимаю дней 5 телмисартан 40мг. Давление скачет, то 120/80, то 150/80. И появилась головная боль, с тех пор как начала его принимать. В инструкции сказано что антигипертензивный эффект с 4по6неделю появится.
    1)головная боль это побочка? Не опасна ли она?

    Полный эффект где-то так и развивается,поэтому не стоит сильно торопиться. Цифры АД жизни не угрожают, торопиться некуда. Категория сердечно-сосудистого риска от быстроты его снижения не меняется.

    Ну,ходили с высоким уровнем АД,оно начало сиижаться-организму непривычно. Адаптируетесь к новому уровню АД и все должно нормализоваться.Потом , через некоторое время нужно будет проверить параметры ЧСС и АД холтером-запишитесь на него что-нибудь в начале 20-х чисел декабря.Название исследования-суточное холтеровское мониторирование (ЧСС+АД)

    Ещё немаловажный момент-после того,как разберемся с АД,нужно будет добавить статин к гипотензивному.Назначение статинов показано всем пациентам с артериальной гипертензией(А1)

    alt text

    Примерно как всем ВИЧ-инф должна быть назначена арв-терапия,также и всем гипертоникам должны быть назначены статины



  • @bobcat2 спасибо большое. А статин какой лучше? Я читала, что они вызывают сахарный диабет2типа, что их принимать лучше курсами… Так ли это?


  • Редактор

    Участник @екатерина-0 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Я читала, что они вызывают сахарный диабет2типа, что их принимать лучше курсами… Так ли это?

    Нет.



  • @ilya-antipin спасибо.



  • Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Попробуйте пролонг лучше -азилсартана медоксомил или телмисартан

    А по какому принципу сделать выбор между Эдарби и телмисартаном? Какой лучше или какие недостатки/преимущества у каждого? (пациент - женщина 78 лет, принимает еще конкор 5мг).

    Спасибо!


  • Редактор

    Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Эдарби

    Азилсартан vs телмисартан… таких исследований достаточно. Первый обычно получше немного себя показывает. Вяжет рецептор прочнее, дольше работает, чувствительность к инсулину повышает лучше, чем кандесартан и олмесартан например. Но какой-то другой индивидуальный аспект может все это перечеркнуть, и расставить их наоборот. И тут лучше практиков спросить, еще бывает важно, доступны ли хорошие дженерики или оригинал в РФ.

    Comparative Study of Efficacy and Safety of Azilsartan with Telmisartan in Hypertensive Patients, 2018. см (у меня потребовал прокси).

    CONCLUSION
    Azilsartan, a newer angiotensin receptor blocker is an effective and safe blood pressure lowering drug. Its efficacy is comparable to that of telmisartan with additional benefit of lesser side effects and hence can be safely used in all the patients.



  • Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Попробуйте пролонг лучше -азилсартана медоксомил или телмисартан

    А по какому принципу сделать выбор между Эдарби и телмисартаном? Какой лучше или какие недостатки/преимущества у каждого? (пациент - женщина 78 лет, принимает еще конкор 5мг).

    Спасибо!

    Например,если есть документированная ХСН,то ни у того,ни другого-у них для нее зарегистрированных показаний и нет качественных данных,а у валсартана и кандесартана они есть.Это не значит, что нельзя телмисартан или азилсартан,но надо бы обосновать,почему.

    Если же брать аспект воздействия на углеводный обмен,то телмисартан значимо лучше азилсартана, эффект полной дозы Микардиса (80 мг) или даже двойной (160 мг) -это примерно эффект 1/4 полной дозы розиглитазона,но без негативных эффектов, свойственных глитазонам. Можно использовать у предрасположенных как часть стратегии. Азилсартан же в целом оставляет хорошее впечатление. Правда, если почка уже нарушена,может дать существенное ухудшение функции почек. Видел, например, падение CKD EPI с 62 до 30 за три недели на азилсартане( было обратимо при отмене). Вобщем,нет такого принципа,но есть множество нюансов,артериальная гипертония-это не только АД.



  • Участник @екатерина-0 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    @bobcat2 спасибо большое. А статин какой лучше? Я читала, что они вызывают сахарный диабет2типа, что их принимать лучше курсами… Так ли это?

    Не вызывают,но если выраженные нарушения углеводного обмена уже были,они могут усугубится.Однако,все обстоит так,что те,у кого они были,как раз и являются группой приоритета для назначения статинов,это высокий риск потому что.Вот такой парадокс.Т.е нужно учитывать всё.

    Например,проходили ли вы скрининг по шкале FindRisk? Это довольно простой инструмент,он должен просто штатно терапевтами использоваться.

    alt text
    alt text

    Вопрос № 6 следует читать так : “определяли ли у вас когда-либо уровень глюкозы в крови 5.6 ммоль/л и более?” Некоторые вопросы содержат измеряемые данные. Если не знаете точно свою окружность талии или не знаете ИМТ,то измерьте. После ответов считаете баллы и это будет ваш относительный риск развития СД 2 в ближайшие 10 лет

    alt text

    Курсовой прием статинов или гипотензивных-это как курсовой приём АРТ))



  • @ilya-antipin, @bobcat2 спасибо большое за ответ!
    Глюкоза у мамы в районе 4,9 - 5,1 ммоль/л, HbA1c 5,1 - 5,2 % .
    СКФ (CKD-EPI) 59 - 70 мл/мин/1.7м2
    Вроде бы для 78 лет нормально.

    Долгое время держались на лориста 50мг+конкор 5мг (+ливазо 2мг). Полтора месяца назад давление начало “скакать” все выше. В начале только к вечеру, потом уже и в течении дня 140-150, а к вечеру и 180 часто.
    Кардиолог сменила лористу на Эдарби Кло 40+12,5мг.
    На мой вопрос - почему не телмисартан, ответила, что Эдарби Кло более “новый” препарат и ее опыт показывает что на него пациенты реагируют лучше.
    По эффекту - помогло. Даже слишком. давление иногда до 100-105 падает. Выше 135-140 не поднимается даже вечером. Но думаю это можно подкорректировать дозой или попробовать без диуретика - договорились что обсудим это на следующем визите на этой неделе.

    @bobcat2 подскажите как часто следить и насколько долго за СКФ?
    Сейчас пойдет третья неделя приема Эдарби Кло. Сдадим на СКФ. Если нет ухудшения, то можно выдохнуть или ухудшение функции возможно на абсолютно любом промежутке от начала?
    А если все же хуже - менять на телмисартан?

    Заранее спасибо за помощь!



  • То,что наблюдал я-не обязательно будет наблюдать кто-то другой. А частота зависит от исходной СКФ и уровня альбуминурии(альб/креа), примерно вот так:

    alt text





  • @bobcat2 но тем не менее вы были правы, увы.
    С наступившим вас, всего наилучшего в новом году!
    Благодаря вам, Алексей, вовремя (надеюсь) поймал ухудшение анализов у мамы.
    Действительно ( на 06 декабря) СКФ упала до 44. Повысилась мочевина до 8,8. Повысилась глюкоза до 6,4. Повысился билирубин до 35,5. Калий упал до 2,3. Альбумин/креатинин в моче 11. Давление не поднималось выше 110.

    Эдарби-кло отменили.

    На сегодняшний день (29.12) СКФ поднялась до 58. Глюкоза 5,2; мочевина 2,3; билирубин 32. Альбумин/креатини в моче 8,0. Калий остался на уровне 2,4.
    Давление опять начало повышаться.
    Последние два дня мама пьет лористу 25мг три раза в день, но давление не опускается ниже 140. Вечером поднимается до 160-170.

    Вопросы:

    • Можно ли и нужно ли заменить лористу на телмисартан? Он ведь более сильный и не влияет на почки? Начать с 20мг?
    • у меня паника по поводу калия. С понедельника даю ей 316мг К (Панангин) три раза в день. Что если это не поможет? Что вообще делать?
      До врачей сейчас не дозвониться в праздники, увы, в провинции праздник есть праздник. Одна надежда что вы или Илья @Ilya-Antipin что-то посоветуете.


  • Вот поэтому я его не очень люблю.Про гликемию-да,тоже может повышать,я такое видел.Вообще это странно, по данным РКИ, он наоборот снижает,но вот так.А во-вторых,не надо при наличии ХБП или при наличии СД, особенно в пожилом возрасте,до таких уровней снижать АД, неважно чем.Это нарушает почечную перфузию и способствует прогрессии ХБП.До каких уровней снижать? До менее 130 мм от.ст по систолическому АД ,но выше 120 мм.Проверять достигнутые результатытолько мониторированием Отлично будет,если,ср.сист АД в течение суток по монитору будет 124-126 мм. В течение суток не путать с “в дневное время”.Это сложно может быть добиться у довольно большого числа пожилых людей-плавной регуляции.Тут разные решения могут быть,иногда успешные, иногда не очень

    Лозартан 3 раза в д по 25 мг -это новое что-то :) Кто такое придумал?

    Да,лозартан на Микардис можете заменить,80 мг сразу берите.Будет много-убавите до 40 мг,но вряд ли много будет.

    Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    даю ей 316мг К (Панангин) три раза в день. Что если это не поможет? Что вообще делать?

    Панангин-это же фуфломицин.Зачем вы его даёте ? Вы его хоть в одном стандарте лечения видели? Не надо его давать )



  • @bobcat2 Извините,не знаю в какой теме написать,но не знаю куда ткнуться и тема вич не касается. Помогите если вам известно что-либо о фиброзирующем альвеолите. Это у мамы- сегодня сделали КТ- там синдром матового стекла и т. д.Кашель надрывный пару недель и уже 2р за пол года. Думали астматический компонент,простуда,начали давать цефадокс, симбикодрд симптоматически,небулайзер и т. д. Вот сегодня сделали снимок в институте пульманологии и дали такое заключение. Об этом заболевании знаем- им болела моя недавно ушедшая тетя,ну, в общем знаем,что спасения от этого нет, кроме пересадки легких и можно ожидать только ухудшения.Но в почти 80 лет это не выход. Назначили Медрол 4-3т утром, аспаркам ,кальций. Где- то читала про методику лечения антифиброзными препаратами (иматиниб, нилотиниб, десатиниб и нинтеданиб), а не только гормонами уже ,но ничего не соображаю. Может подскажете чего? Начинать ли гормоны, а то после антибиотиков легче стало. В общем к моей болячке еще мама,что гораздо больнее. Спасибо,и еще раз извините ,что не по нашей теме.(((



  • @bobcat2 спасибо за ответ!
    С завтрашнего дня начнем микардис.

    "Панангин-это же фуфломицин.Зачем вы его даёте ? Вы его хоть в одном стандарте лечения видели? Не надо его давать )"
    А как тогда быстро поднять калий до приемлемых уровней? Разумеется я не как лекарство, в мыслях не было - как источник калия.



  • Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    @bobcat2 спасибо за ответ!
    С завтрашнего дня начнем микардис.

    "Панангин-это же фуфломицин.Зачем вы его даёте ? Вы его хоть в одном стандарте лечения видели? Не надо его давать )"
    А как тогда быстро поднять калий до приемлемых уровней? Разумеется я не как лекарство, в мыслях не было - как источник калия.

    Никак.И источники калия никакие не нужны.Где вы это берёте все?Это кардиолог на месте такое рекомендует?

    Что же касается стойкой гипокалиемии с АГ,то это может быть,например,симптомом первичного гиперальдестронизма. Диагностика сложная,связана с существенными рисками, например, где вы возьмете в вашей местности катетеризацию надпочечниковых вен? Есть и ещё объективные сложности,в частности, чувствительность существующих тестов на ренин и воспроизводимость их результатов.

    Это может быть и вторичным гиперальдостеронизмом,кстати,тоже.Но по поводу спиронолактона с СКФ 58 я как-то не очень.С эплереноном тут может быть скользко,хотя и менее.



  • Участник @ladymusik63 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Может подскажете чего

    Не подскажу.



  • @bobcat2 Спасибо,уже порыла,как не крути, надо начинать Медрол.



  • @bobcat2 да, кардиолог. Мне показалось это логичным - если нет нужной концентрации калия в крови из-за чрезмерной секреции почками или по другой причине, то логично добавить его с пищей. Сам же он ниоткуда не возьмётся.
    На триплексном сканировании брахиоцефальных артерий у мамы стеноз слева 65%, справа 45%. Тот же кардиолог сказала, что давление ниже 140 для неё не есть хорошо - снабжение мозга кровью снижается. Это не правильное мнение?
    Про гиперальдостеронизм я тоже подумал (начитавшись) но гнал от себя эту мысль. Тем более что диагностировать непонятно как.
    Алексей, ещё вопрос : эдарби-кло явно снижал давление всё же, даже слишком. Не стоит ли и тут “Микардис плюс” попробовать? Или опять почкам плохо станет?

    И ещё раз огромное спасибо за консультацию в эти праздничные дни!



  • Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    @bobcat2 да, кардиолог. Мне показалось это логичным - если нет нужной концентрации калия в крови из-за чрезмерной секреции почками или по другой причине, то логично добавить его с пищей. Сам же он ниоткуда не возьмётся.

    Ему не нужно ниоткуда браться,его величина весьма постоянна и не зависит от его поступления извне,принимать не нужно,это так не работает.Если 12.5 мг ГХТ или эквивалентная хлорталидона провоцируют гипокалиемию, либо она вообще возникает спонтанно и это повторяется регулярно,значит дело совсем в другом (см.выше).А то,что такое кардиолог рекомендует-симптом нехороший

    Для того, чтобы вызвать гипокалиемию диуретиками,нужна очень массивная терапия ими,это не случай амбулаторного пациента явно.

    Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    На триплексном сканировании брахиоцефальных артерий у мамы стеноз слева 65%, справа 45%. Тот же кардиолог сказала, что давление ниже 140 для неё не есть хорошо - снабжение мозга кровью снижается. Это не правильное мнение?

    Разумеется, неправильное.

    alt text

    Кроме того,чем выше АД,тем быстрее прогрессирует атеросклероз и выше риски всех сосудистых событий.10-12 мм от ст по систол.АД-это очень много.Тут за каждый 1-2 мм бьешься,а кто-то вот так от бедра-да что там 10 ,фигня.

    Что касается ЛПНП,то я бы сделал ЛПНП менее 1.0 ммоль/л(хотя у вас событий ещё не было),но если техническая возможность есть,следует сделать.Как минимум,ЛПНП менее 1.4 ммоль(в соответствии с текущими рек. ЕSC),но если возможность есть,то менее 1.0 ммоль.По ХС-неЛПВП цель-менее 2.2 ммоль.ХС-неЛПВП это разница(общ.ХС-ЛПВП)

    Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Про гиперальдостеронизм я тоже подумал (начитавшись) но гнал от себя эту мысль. Тем более что диагностировать непонятно как.

    Если о первичке,то там всё равно все сводится либо к хирургии,либо к спиронолактону.Бывает проще и не диагностировать, если точно уверены, что хирургии не будет/по разным причинам/ и дать спиронолактон.Но со спиронолактона при такой СКФ она сильно вниз поползет.Можно попробовать дать 25 мг Инспры или аналогичную ее генерика, посмотреть на эффект.

    Активация и повышенный синтез альдостерона-это суть одного из важных механизмов ухода гипертензии из-под частичной блокады РААС.Помним тезис-“гипертония-это не только АД”.Мало кто из гипертоников вообще тестировался,но видимо, вторичный гиперальдостеронизм-это далеко не единичное явление, особенно при большом стаже АГ и многократно леченой.При одинаковом АД поражение органов-мишеней у имеющих избыточные титры альдостерона,значимо выше.



  • @bobcat2 ещё раз спасибо за ответ!
    " 12.5 мг ГХТ или эквивалентная хлорталидона провоцируют гипокалиемию"
    Нет, я не это имел ввиду. Гипокалиемия тут явно как то отдельно. Я имел ввиду, что терапия с мочегонным быстро снизила давление до целевых значений и даже значительно ниже чем хотелось. Соответственно, может быть назначение телмисартана с 12,5 ГХТ тоже будет эффективнее, но при этом не окажет такого действия на почки как азилсартан.
    Это так, я правильно понимаю? А снижение давления будем регулировать дозировкой телмисартана.

    По целевым цифрам давления и холестерина - понял, будем стремиться, спасибо.

    "Можно попробовать дать 25 мг Инспры или аналогичную ее генерика, посмотреть на эффект."
    Да видимо это наиболее верно в нашей ситуации, спасибо! Алексей, а если даже на малых дозах эплеренона СКФ значимо поползет вниз, то значит всё, других вариантов нет? И каков тогда примерный прогноз дожития без операции?

    "А то,что такое кардиолог рекомендует-симптом нехороший"
    Других кардиологов у нас для нас нет.(((
    Поэтому и прошу у вас совета.
    Спасибо.



  • Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Я имел ввиду, что терапия с мочегонным быстро снизила давление до целевых значений и даже значительно ниже чем хотелось. Соответственно, может быть назначение телмисартана с 12,5 ГХТ тоже будет эффективнее, но при этом не окажет такого действия на почки как азилсартан.
    Это так, я правильно понимаю?

    Нет же.Антагонисты кальция дегидроперидиновые сначала:

    Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    На триплексном сканировании брахиоцефальных артерий у мамы стеноз слева 65%, справа 45%.

    Эплеренон-это тоже гипотензивное, кстати и степень снижения АД может быть разной,хотя он в целом заметно слабее спиронолактона.25 мг-это ещё неполная доза.

    Ещё мне весьма нравится Юперио,это новый класс лекарств(АРНИ),пока в разрезе только одной АГ -это офлейбл,но он судя по всему,весьма подходит для кейсов со значительной вариабельностью АД,для изолированной систолической АГ пожилых,при этом он значимо снижает сосудистую жесткость и он прилично снижает центральное давление, лучше чем любой другой класс лекарств,лучше азилсартана.А центральное АД-это оч.важно,хотя его так просто не измерить,как периферическое АД



  • Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    если даже на малых дозах эплеренона СКФ значимо поползет вниз, то значит всё, других вариантов нет?

    Я всего лишь предположил,что имеют место альдостероновые дела и только,хотя это может быть довольно вероятным.Хотите-попробуйте проверить эту гипотезу.Не хотите-не проверяйте.Но принимать калий извне-идея глупая,к тому же, если предположение верно,то на альдостероновую систему это не действует никак и риски не уменьшает.

    Что касается перспектив,то тут более вероятно прогрессирование цереброваскулярной болезни и атеросклеротическая деменция в дальнейшем.А уж кому сколько жить-кто знает.Сколько жить, например, вам? Или мне. Просто бывает такая жизнь,что она хуже смерти и длиться может годами.Такого конечно никто не хочет



  • @bobcat2 спасибо!
    Ещё бы на месте нормального кардиолога найти, чтобы всё это под контролем специалиста((.
    Правильно ли я понимаю - при применении Юперио использовать Микардис и Эплеренон не надо - Юперио, в каком то смысле, замещает их по действию?
    Правильно ли я понимаю - применение Юперио вызывает повышение концентрации статинов, но если принимается не большая дозировка (например розувастатин 10мг или питавостатин 2мг) то это скорее положительная побочка и коррекции статинов не требуется?
    Я не смог понять про почки - вроде бы все хорошо, но в некоторых разделах инструкции говорится и про повышение креатинина. Насколько безопасно применение Юперио в этом плане, при возрасте 78лет и СКФ в районе 60?
    С какой дозировки правильнее начинать?



  • @bobcat2 "Я всего лишь предположил,что имеют место альдостероновые дела и только,хотя это может быть довольно вероятным"
    Да, но симптомы вроде бы очень подходят. И как-то не понятно как столь устойчивое повышение давления с устойчивой гипокалиемией могло возникнуть иначе.
    Сейчас давление начало снижаться, даже вечером 150. Видимо сказывается несколько дней применения Микардиса. Не знаю насколько снижение будет полным и стабильным и что будет с калием, посмотрим. Думаю что применения эплеренона или юперио наверное не избежать.



  • Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    (например розувастатин 10мг или питавостатин 2мг)

    Ни розувастатин,ни питавастатин вам не нужны.Вам нужно -Липримар 80 мг(либо хороший генерик) и сверху 10 мг Эзетрола.А дальше,если денежка имеется, то поверх этих двух-эволокумаб или алирокумаб.

    Питавастатин-это вообще хрень новомодная.Его максимальная доза по силе-как 20 мг аторва.Т.е в топку.



  • Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Правильно ли я понимаю - при применении Юперио использовать Микардис и Эплеренон не надо - Юперио, в каком то смысле, замещает их по действию?

    Нет,Юперио применяется вместо сартана или иАПФ, но поверх эплеренона-что не всегда складывается,но к этому надо стремиться,т.к только так достигается наиболее полная нейрогуморальная блокада.

    Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Я не смог понять про почки - вроде бы все хорошо, но в некоторых разделах инструкции говорится и про повышение креатинина.

    Это нужно понимать так:

    1. у всех сердечно-сосудистых больных есть поражение почек.даже если ССЗ ещё нет,но всего лишь одна гипертензия и не очень большой стаж,поражение почек уже есть.это может быть даже просто
      одна гиперфильтрация
    2. любой блокатор РААС(иАПФ,сартан,АМКР,АРНИ в т.ч)может вызвать или усугубить почечную дисфункцию
      3)блокаторы РААС обязательный компонент лечения АГ и нефропротективной стратегии

    Участник @alexm написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Насколько безопасно применение Юперио в этом плане, при возрасте 78лет и СКФ в районе 60?

    Примерно также,как иАПФ.Препарат некапризный,даже менее побочный,чем бывший золотой стандарт-Ренитек.Только пока что единственное зарегистрированное показание-сердечная недостаточность с низкой ФВ(систолической дисфункцией),либо сердечная недостаточность с промежуточной ФВ:

    alt text

    Назначение по одной АГ,без сердечной недостаточности-это офф.Т.е если речь про Россию,то ВК,три подписи, ну вот так.Либо если есть формально критерии ХСН и хотя бы промежуточная ФВ ЛЖ-пишем сердечную недостаточность и обходимся без комиссии.Ну и там есть 36 часов отмывочного периода перед Юперио,когда блокатор РААС должен быть отменён,назначать можно не ранее этого времени

    Участник @bobcat2 написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    пока в разрезе только одной АГ -это офлейбл,но он судя по всему,весьма подходит для кейсов со значительной вариабельностью АД,для изолированной систолической АГ пожилых,при этом он значимо снижает сосудистую жесткость и он прилично снижает центральное давление, лучше чем любой другой класс лекарств

    The PARAMETER study

    48 центров, 12 стран, 454 участника.Конечные точки - ЦАД- ао, ПАД-ао, САД,ПАД, СРПВ.

    Т.е я не призываю,но на всякий случай говорю,что есть такая опция,ее можно считать экспериментальной



  • Подскажите пожалуйста. У меня хроническая гипертония. Для профилактики туберкулёза решила пропить изиниазид+пиразинамид +комбилипен табс. Давление подскочило 186/115. Каптоприл не помогает сбить. Как правильно пропить эту профилактику, без такой побочки ?


  • Редактор

    @даяна для начала: ИАПФ, тот же каптоприл, не так, чтобы препарат выбора тут был, вообще при гипертонии, и в частности на фоне изониазида, т.к. изониазид вмешивается в ГАМК в регуляторных участках сердечно-сосудистой системы и препарат может вести себя странно. Но, не с того начали. Кто-то назначил или что было, то и съели? Скорее – второе.
    Потому – кардиолог и подобрать нормальную терапию с учетом взаимодействий. Это реально. Принимать не когда долбанет – тогда уже поздно, а до того как, каждый день.



  • Добрый день! 8 месяцев принимаю Исентресс + тафероМ. последнее время стало повышаться давление до 145-90 (при рабочем 110-70) и пульс 95. Самочувствие при этом плохое, как будто теряю сознание. Подобное было и на долутегравире (плюс сильная бессонница) поэтому и перешел на исентресс. Как быть теперь? Менять теру уже не на что, а пить таблы от гипертонии не хочется. Повышение давления связываю с терапией, так как во время большого перерыва давление не беспокоило.



  • @payot миллионы без вич пьют,а вам не хочется?А инфаркт, инсульт хочется?


  • Редактор

    Участник @payot написал в Артериальная гипертензия, ВИЧ-инфекция и АРВТ:

    Менять теру уже не на что, а пить таблы от гипертонии не хочется.

    Придется определиться в приоритетах. Какой иной вариант то вы видите? Какой ответ вы ожидаете?


 

Нам нужна ваша поддержка!
Кратко – мы существуем только потому, что вы нам помогаете и пока вы нам помогаете.

Как поддержать проект? Любая банковская карта, или баланс телефона, нажать на кнопку, а дальше все просто – Яндекс.Деньги все подскажут: А еще есть опция оформить автоматический ежемесячный донат от 100 рублей (передумаете – можно легко отключить): Спасибо! Возникли вопросы – напишите [email protected]. И еще....
Где мои уведомления на email?
Уведомления нужно перенастроить в профиле пользователя. Как именно – написано здесь. Если что-то не выходит или не ясно, то напишите на почту [email protected] с того email, который использовали при регистрации.