Вирусологические неудачи – устойчивость (резистентность) к терапии
-
Добрый день!принимаю терапию с октября 2018 года схема:калетра,абакавир 300,ламивудин.Последние анализы показали вот такие результаты. Подскажите, пожалуйста,являются ли такие результаты показанием к смене схемы?
-
@юлия-николаевна что-то мне подсказывает, что последние два значения (500 и 150) вовсе не ваша ВН, а пороги чувствительности системы.
Т.е. ваши результаты в действительности должны были звучать так:
Менее 500 копий в мл, менее 150 копий в мл. Уточните. -
@ilya-antipin спасибо! Я новичок в эти вопросе, не совсем все понимаю.Обязательно уточню по ВН. Но, если это порог чувствительности, снизившееся количество СD-4 не говорит о том, что схема не подходит? Просто доктор утверждает, что все в порядке. А меня смущает то, что после месяца приема терапии количество клеток 454, затем увеличение 557, а сейчас получается спад 459. Перед сдачей анализа не болела.
-
@юлия-николаевна в части иммунологии:
если верить лаборатории, то там как раз все хорошо. Индекс идет к единичке, CD8 в тренде снижаются, CD4 – растут, а раз на раз не приходится, и оценивать их число в отрыве от общего числа лимфоцитов (может там общее снижение, скорее всего – воспаление снижается, почему бы и нет), т.е. все там хорошо как раз.А вот ВН верить не получается особо. Я думаю, что тест от 14.05 сделан с порогом в 500 копий, и результат – менее 500 копий, т.е. это бессмысленный тест по определению, т.к. вирусологическая эффективность с порогом в 500 копий определена быть не может, а нужно минимум 200 копий, по критериям ВОЗ хотя бы, для Африки, а белые люди из стран, где можно пить воду из под крана и не умереть в тот же день, как-то более привычны к порогу в 50 копий даже.
Да и 14.01 тоже скорее порог, а не значение. Но это нужно выяснять.Если ваш врач вменяем, и видит 500 копий после 150 копий, то очевидный вывод – что-то не так с режимом, вирусологическая эффективность за пределами нужного, после 150 то… т.е. тут явно не скажешь, что все ок. А вот если он в курсе, что это проги, а не значения – то, да, мог бы и сказать, что все ок. Вот только он этого точно не знает, а лишь предполагает, данных то по ВН фактических нет.
-
@ilya-antipin Спасибо! По лимфоцитам : 22.01 - 40%; 14.05 -35%. То есть, я верно поняла, что нужно выяснить по ВН и от этого решать ?
-
@юлия-николаевна не знаю, что там нужно будет решать или нет, но это ключевые данные, да.
-
@ilya-antipin ясно, спасибо
-
Прочитала книгу « лекарственная устойчивость ВИЧ» Бобковой.Заинтересовал один момент: там говориться,что в течении года устойчивые формы вытесняются диким типом и уже практически не обнаруживаются.Получается,что резистентность может уйти? Или я что то не так поняла?
-
@евгения-уфа мутантный тип всегда не оптимален. Т.е. это такая третья нога, пятая нога, которая отлично помогает в цирке, но не нужна в жизни. Пока вирус испытывает давление фактора, препарат, например, мутация выгодна, ушел фактор давления – она лишняя, нет смысла ее сохранять, в конкурентной борьбе побеждает вирус максимально близкий к дикому и потом дикий… по факту, некая ультрастабильная версия, единого дикого типа нет.
Но тут нужно помнить, что это ДНК-вирус, т.е. если есть мутантная версия, то она есть точно так же и в резервуарах – копии провируса в хроматине наших клеточек где-то заныканы. Чаще все же достаточное количество латентного вируса в мутантной версии есть, как и дикого. И если фактор, который обеспечивал преимущество мутанта вернется, то он возрождается. А в плазме – да, с той или иной скоростью мутации могут теряться и куда быстрее, чем год, но могут быть и куда дольше, чем год.
Если мутация существовала очень недолго, а резервуары были истощены, да потом подвымерли прилично… то мутацию можно утерять окончательно, вместе с резервуарами таковой. Где-то мы найдем все равно копии такого рода, но поломанные или в том количестве, из которого уже не получается восстать в силу некоторой лимитирующей математики. Но так бывает сильно реже.
-
@ilya-antipin очень понятно объяснили .
-
На старте терапии год принимал элпида+TDF+3TC
ВН начала скакать 1000-2000
В июне ВН 5000 CD 425
2 августа на старой схеме ВН 2000 CD 495
С июня в СЦ не могли сделать анализ на резистентность
С 3 августа в СЦ дали DTG+TDF+3TC
После результатов анализа на резистентность врач в платной клинике предложил заменить 3TC на Дарунавир 800 + Ритонавир 100
В СЦ сказали что надо оставить всё как есть
Или на худой конец предлагают Калетру
Не знаю что делать
-
Участник @odmitrii написал в Выбор схемы при резистентности:
DTG+TDF+3TC
3TC тут не имеет смысла, на сегодня это факт. Потому, заменить, выкинуть – не важно. Ничего не изменится. M184V/I – пока-пока FTC и 3TC.
Возможно, что DTG+TDF, несмотря на K70E затащит, но, набор мутаций жесткий, не ясно откуда и зачем так вышло, и тут стоит исходить из пессимистических сценариев, потому, замена на DRV/r 800+100 выглядит абсолютно логичным, и, даже я бы сказал, что единственным изящным решением тут. Согласен с данной рекомендацией.
Калетра – нет, можно, но топорное решение.
-
@ilya-antipin А я не раз читала,что ламивудин оставляют 4 препаратом в случае Резистентности к нему.В каких случаях это оправдано? Или это лишняя нагрузка ?
-
@евгения-уфа иногда ламивудин или эмтрицитабин убрать нельзя, т.к. используются комбинированные формы. Других причин нет. И это не наша проблема обычно, у нас как раз в моноформах все набирается.
-
Участник @евгения-уфа написал в Выбор схемы при резистентности:
оставляют 4 препаратом в случае Резистентности к нему
Да. Тоже помню. Как бустер.
-
@ilya-antipin там объяснялось это тем,что эта мутация одновременно снижает способность вируса к размножению. « ламивудиновая вставка»- как то так называется.
-
Участник @ilya-antipin написал в Выбор схемы при резистентности:
набор мутаций жесткий, не ясно откуда и зачем так вышло
Единственное объяснение этому может быть совместный приём сертралина, пропранолола и изониазида (полгода) совместно с элсульфавирином
А так пропусков приёма не было, с приемом пиши не связано
Не знаю как вытащить из СЦ Дарунавир.
Был и у заведующего отделением - предлагают через месяц посмотреть нагрузку, но я боюсь, что за этот месяц ещё что-нибудь повылетает. -
@ilya-antipin ,добрый день.Илья Игоревич ,если применение Калетры или Дарунавира в схеме с Долутегавиром при резистентности к ламивудину единственно возможный вариант ,то какая дозировка должна быть последнего 50 или 100 мг в день ?
-
@евгения-уфа «Есть, наконец, и другая возможность - иногда ВИЧ, приобретая мутацию устойчивости к одному препарату, становится особенно чувствительным к другому. Классический пример - мутация M184V, которая сообщает вирусу устойчивость к ламивудину и близкородственному FTC, но заметно задерживает появление мутаций резистентности к аналогам тимидина. Мало того, вирусы, имеющие мутацию M184V, обладают повышеннуой чувствительностью к TDF и AZT. Такие взаимодействия мутаций пока ещё трудно объяснить, однако практическое их значение вполне очевидно - подобное поведение мутации M184V даёт основание для сохранения 3TC в схеме лечения, несмотря на присутствие мутаций устойчивости к нему, ведь схема в целом оказывается успешной и вирусная нагрузка поддерживается на низком уровне. Есть данные о том, что «защитное» действие мутации M184V не ограничивается отсрочкой появления тимидинаналоговых мутаций, но также отдаляет появление мутаций резистентности к препаратам других классов: ННИОТ (EFV - K103N, V106M в RT) и ИП (APV - I54M/L/V в PR).” ©
-
@serglogin0v почему это единственный вариант? Варианты нужно смотреть от профиля резистентности. И, нет, дозу увеличивать не нужно по DTG.
