Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

Iren001

Здравствуйте***. У мужа был обнаружен Вич 4 года назад***. Терапию он не принимал. Недели три назад ему стало плохо, признаки инсульта, дизарентация, головокружение, размножается в глазах, невнятная речь. Сделали МРТ и поставили диагноз Прогрессирущая мультифокальная лейкоэнцэфолапатия… Кто нибудь сталкивался с такой болезнью? Как можно вылечить и чем?!
Врачи назначили только терапию от вич и уколы. Ничего не помогает, становится только хуже, не знаю что делать и куда обратиться!!!
Какие могут быть варианты терапии от этой болезни, есть ли люди которые вышли из этого состояния?

Ilya Antipin

ПМЛ развивается вследствие реактивации повсеместно распространенного JC-вируса, как правило, на фоне снижения клеточного иммунитета – т.е. когда уходим в СПИД (в современных реалиях развитых стран моноклональные антитела прилично добавили и начали конкурировать со СПИД).

Т.е. 4 года назад, и даже год назад в этом случае был выбор. Это не вам – вы не в той точке, это тем, кто еще не начал терапию.

Захарова М.Н., Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (обзор литературы на русском, местами устарело, 2012 год).

К данной статье коммент: cidofovir – прочерк в РФ, к тому же это не подтвердило эффективности в будущем, цитарабин (Цитозар, Алексан) – есть, применить сложно, блокаторы 5HT2A, миртазапин, например, – есть, применить легко…

Антиретровирусная терапия (АРТ) улучшает прогноз заболевания у ВИЧ-инфицированных пациентов с ПМЛ, увеличивая уровень годовой выживаемости с 10 до 50%, при ПМЛ на фоне СПИДа – несколько лучше исходы. Примерно в трети случаев, у выживших, последствия будут, но выраженные минимально, не приводящие к инвалидности. При признаках ВСВИС – давить ВСВИС стандартно (ГКС, преимущественно – но важно не устроить фальстарт, должны быть явные указания на ВСВИС). Вообще, ПМЛ на фоне ВСВИС, ПМЛ без ВСВИС с развитием ВСВИС и ПМЛ без ВСВИС – три существенные, в плане терапии, разницы. В плане прогноза – особой разницы нет.

Наиболее ценные на сегодня тексты по теме:

Kartau, Marge et al. “Progressive Multifocal Leukoencephalopathy: Current Insights.” Degenerative neurological and neuromuscular disease vol. 9 109-121. 2 Dec. 2019, PMC6896915.

и, наверное, вот этот (дает понимание, как действуют немцы сегодня):

Graf, Lisa M et al. “Clinical Presentation and Disease Course of 37 Consecutive Cases of Progressive Multifocal Leukoencephalopathy (PML) at a German Tertiary-Care Hospital: A Retrospective Observational Study.” Frontiers in neurology vol. 12 632535. 4 Feb. 2021, PMC7890249.

тоже полезно, но скорее для врача, больше теория и диагностика затронута, еще по диагностике это и это:

Cortese, Irene et al. “Progressive multifocal leukoencephalopathy and the spectrum of JC virus-related disease.” Nature reviews. Neurology vol. 17,1 (2021): 37-51. PMC7678594.

и, тоже к рассмотрению, но несколько устаревший, и менее ценный:

Pavlovic, Dejan et al. “Progressive multifocal leukoencephalopathy: current treatment options and future perspectives.” Therapeutic advances in neurological disorders vol. 8,6 (2015): 255-73. PMC4643867.

МАБы… PD-1 – мало данных, дорого, не ясно кто возьмется, но если что – вот, чем богаты.

Да, это все имеет смысл, если ПМЛ все же, а не что-то другое. Визуализация расценена верно, ну, если бы ДНК JCPyV в спинномозговой жидкости была найдена (текст к данному вопросу, и почему это сложно бывает)… было бы как-то надежнее. На фоне АВРТ ВН по JCPyV довольно быстро падает, что затрудняет диагностику. Биопсию ГМ не предлагаю в российских реалиях, хотя это было бы идеально.

Vladik

@iren001 здравствуйте! Я уже год болею этим ужасом. Думал уже всё , где-то пол-года назад ( осенью 2020) начало становится легче. Но в целом и сейчас картина ужасная. Еле говорю, но обслуживаю себя сам( хоть это могу). Но клетки уже год на одном уровне (50) хоть и ВН меньше 40. Вообще живу надеюсь и жду, сроки возврата к нормальной жизни не знаю. Вот пока так .

Ilya Antipin

@vladik предсказать скорость и объем восстановления – никак. От случая к случаю будет восстановление от «почти ничего» до «почти ничего не осталось». Общая закономерность – чем больше был дефицит неврологический и психиатрический на пике, тем больше его останется когда-то там. Но, и тот не без существенных в объёме исключений.

Клетки вы указали число, а неплохо бы оценивать и еще %, долю CD4. Там есть динамика и какая? Но, супрессия достигнута – клетки рано или поздно тоже подрастут.

Vladik

Спасибо, сегодня узнаю%

Vladik

@ilya-antipin % не назвала, но сказала ,что нужно набраться терпения и ждать

Ilya Antipin

Участник @vladik написал в Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):

% не назвала

Интересно… а почему? Не оценивает местная лаба?

Vladik

Добрый день ! Подскажите с этим (пил) кто нибудь сталкивался? Болею уже год. Но становится лучше. Вопрос такой. Вернусь ли полноценной жизни. Если да, то хоть примерно когда?

moll

@iren001 я прошёл все от начала и до конца, потерю памяти, личности, движения, речи, от реанимации и полтора месяца в коме (врачи ждали летального исхода каждый час) до восстановления.

Vladik

А долго это длилось? И как вы сейчас? Спасибо

Vladik

@moll здравствуйте! Я болею пмл уже год. Вот только осенью почувствовал ,что становится лучше. Начал сам (без опоры) проходить короткие дистанции (раньше не мог). Да и руки стали более послушны. Подскажите пожалуйста как долго будет длиться этот кошмар?. Заранее спасибо.

Vladik

@moll Добрый день… Ответьте пожалуйста. Очень важен ваш опыт!

Vladik

@moll отзовитесь пожалуйста

Vladik

Люди! Кто сталкивался с этим кошмаром? @moll морозится!

Vladik

@ilya-antipin добрый день! Я писал, что уже год 50 клеток. А сегодня попросил сообщить%. И ещё начали рости клетки.
Было 50 клеток-3%.
Стало 97 клеток-6.14% .

Ilya Antipin

@vladik стало лучше, кратно, хотя динамика низкая, безусловно.

Vladik

@ilya-antipin спасибо! Очень рад и такому улучшению. Клетки начали рост буквально месяц. Да и в общем : стал держаться на ногах , даже делаю маленькие шаги без поддержки. А до этого о таком мечтал.

Ilya Antipin

@vladik дальше вполне может пойти бодрее, весьма возможно.

Vladik

@ilya-antipin спасибо за ответ!

Vladik

@ilya-antipin здравствуйте Илья Игоревич я три месяца назад информировал вас о результатах исследований:
Было клетки 97 6,14%
В н. Н.о
Стало. Клетки. 120. 6,46%
В. Н н о
Как оцените? Ну мой врач психотерапевт осмотрев меня сказала, что довольна.

Ilya Antipin

@vladik не wow, но динамика есть, и тут скорее на общее состояние смотреть нужно, скорее на вашего врача и ориентироваться, на его впечатление.

Vladik

@ilya-antipin спасибо ✌️

Jenich

@ilya-antipin , здравствуйте! Помогите пожалуйста разобраться с диагнозом.
Магнитно-резонансная томография головного мозга с
анатомическая область контрастным усилением: в объеме 10 мл (Кларискан)

На серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в трёх проекциях, визуализированы
суб- и супратенториальные структуры.
В белом веществе лобных и теменных долей, субкортикально и перивентрикулярно,
определяются единичные очаги гиперинтенсивного сигнала по Т2ВИ и FLAIR и
изоинтенсивного сигнала по Т1ВИ, с четкими неровными контурами, однородной
структуры, размерами 0,2-0,3 см, без признаков перифокальной реакции.
При проведении программы DWI с диффузионными факторами b500 и b1000 и на
АDС — карте зон изменения ИКД, характерных для ОНМК и зон с повышенной
целлюлярностью не выявлено.
Визуализируется расширение периваскулярных пространств Вирхова-Робина.
Боковые желудочки мозга не расширены, асимметричны (D>S).
III-Й и IV-й желудочки, базальные цистерны не изменены.
Хиазмальная область без особенностей, ткань гипофиза имеет обычный сигнал.
Области мостомозжечковых углов с обеих сторон без видимых патологических
изменений.
Корешки VIII пар ЧМН в области мостомозжечкового угла прослеживаются отчетливо
с обеих сторон, без объемных образований.
Субарахноидальное конвекситальное пространство умеренно расширено в области
лобных и теменных долей, а также Сильвиевых щелей.
Срединные структуры не смещены. Миндалины мозжечка расположены выше уровня большого затылочного отверстия.
Пневматизация придаточных пазух носа не нарушена.
После в/в введения контрастного вещества патологического повышения
интенсивности сигналов от вещества и оболочек вещества мозга не определяется.
Заключение: МР картина очаговых изменений вещества мозга дисциркуляторного характера. Умеренная наружная заместительная неокклюзионная гидроцефалия.
Рекомендованно: консультация невролога

Диагноз при выписке:
Основной диагноз: Лихорадка не уточненная. Хронический вирусный гепатит С , латентная фаза, неактивный.
Осложнения основного и сопутствующие: Диагноз В20, АРВТ получает, мультифокальная лейкоэнцефалопатия, ассоциированная с В20, гипотиреоз.
Состояние больного при выписке: относительно удовлетворительное.
Лечебные и трудовые рекомендации: продолжить и не прерывать АРВТ, консультация невролога, окулиста ( глазное дно).
У меня как-то картинка не складывается, проблемы есть конечно, но не такие ужасные как описаны при лейкоэнцефалопатии. CD4-456, ВН-120 коп. Или это всё же оно, в какой-то начальной стадии, или что другое можно предположить по описанию МРТ?

Ilya Antipin

@jenich не похоже. Тут есть два направления.
А) устранить срочно ВГС. SOF+VEL 12 недель.
Б) ТТГ загнать заместительной терапией в 1,5 и менее, в таргет и там и держать.
Думаю, что это уже и улучшит ситуацию, и уменьшит неопределенность тут.
Липиды что? Анемия что?

Jenich

@ilya-antipin спасибо, невролог свой вариант диагноза поставил.
А) Гепатита нет,с вероятностью 99%.Я тут пару лет назад уже выносила мозг со своим гепатитом,гепатит сейчас допишу там гепатит.Если коротко ПЦР РНК не обнаруживается.
Б) А как бы её загнать? Я на левотироксине(50 мг) с сентября 2020 г.Динамика ТТГ такая:до-10,71;12.2020-4,18;07.21021-4,7;12.2021-4,29.Эндокринолог моя говорила нормально вся, хотя я сказала что желательно бы до 1,2 сбить,но она сказала это ты лишнее хочешь,у тебя с твоим таблетками и так лекарственная нагрузка большая.
А последний анализ от 02.2022 ТТГ-6,2 , и с апреля она назначила дозу 50 мг/75 мг,через день,вот пока не знаю насколько это изменило сутуацию, не сдавала ещё.

Анемия в прошлом,уже пару лет гемоглобин норм,в районе 120.
С липидами были тоже проблемы, долго описывать, но холестерин общий пришёл вроде в норму:5,4 последний анализ.

И по основному вопросу,то был эпикриз от инфекциониста, вчера забрала от невролога.
Диагноз:Хроническая ДЭП II степени на фоне артериальной гипертонии,церебрального атеросклероза,синдром цефалгии,вестибулопатии.
Скан прикреплю,для полной картины.С гипертонией не поняла там,у меня давление всегда либо нормальное,либо низкое.
Атеросклероз,разве не нужно УЗИ сосудов делать?или из МРТ и так это понятно?
Как вообще,всё плохо,в скором времени ждать деменции,ухудшения когнитивки и подвижности или обычные возрастные явления?(лет 49 кст)
И с лечением,что в стационаре было понятно,кроме кеторола и диакарба фуфломицины.
В назначении тоже фуфломицины,Диакарб для снятия гидроцефалии.Есть хоть какой-то смысл на это тратиться?
фото

Таис

@jenich 50 мкг тироксина это копейка жалкая. Какая лекарственная нагрузка, какой же Эндокринолог дебил. У вас гипотиреоз нескомпенсированный, хотя вы уже на гзт, ради чего, что за бред. Добавляйте самостоятельно дозу и сами следите за ттг
Гемоглобин то низкий же, ферритин и железо попросят посмотреть

Ilya Antipin

@jenich

А) но вы выше написали: Хронический вирусный гепатит С , латентная фаза, неактивный. Как-то неопределенно. То есть, то нет. Если подозрение на оккультный, а оно может быть, если трансаминазы непонятно от чего летают вверх – биопсия и поиск РНК в биоптате печени.

Б) дозой. поиском той дозы, что даст текущий целевой уровень, а ваша – явно не адекватна. Рассуждения про некую нагрузку тут – глупости. Недостаточная коррекция и функция – вот это точно нагрузка. Тут точно стоит что-то делать.

Диакарб для снятия гидроцефалии.

Нет у вас никакой гидроцефалии. Гидроцефалия – тяжелая ургентная патология. С ней в интернетах не пишут.

Ilya Antipin

Пользователь @таис написал в Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):

Гемоглобин то низкий же, ферритин и железо попросят посмотреть

ТТГ на место поставить – там глядишь и анемия пройдет.

днб

@vladik Добрый день, моему мужу тоже поставили этот диагноз, но только по симптомам. Как вы сейчас, что именно принимали помимо терапии, как востанавливались? Пожалуйста поделитесь.

днб

@ilya-antipin Здраствуйте, объясню вам нашу ситуацию. Мы из казахстана когда мужу стало становиться с каждым днем хуже, врачи будто начали отказываться от нас. О диагнозе не знали, узнали как только стало становиться плохо, МРТ , обследования и т.д. Сначала проявилась речь как у выпившего где то 25.08.2022, потом не мог на чем то внимание сконцентрировать и походка изменилась. После второго МРТ нам и начали говорить про ПМЛ, т.к. к этому моменту совсем плохо но уже ходил , врачи начали открещиваться от нас и кроме терапии ничего не назначали.
В общем узнали мы 07.09.2022 ВН 1 500 000 СД 143 и с того же дня начали принимать терапию: Долутегравир+эмтицитабин и тенофовира дизопроксила фумарат+бисептол 960мг.
с кадым днем становилось хуже. ходил но падал, речь стала более спутаней, в итоге 26.09.2022 он упал (перестал ходить) , со временем перестал разговаривать и уже практически не мог глотать, не ел не пил. Думала уже все , похудел очень
13.11.2022 нам добавили Зидовудин. в тот же день взяли анализы ВН 385 СД 148
у него в этот день появился аппетит. И прошли голюцинации. (это узнала позже т.к. уже не понимала его)
17.11.2022 Неврапотолог предложил рискнуть и назначил метилпреднизолон 250 мг, и калий. на 5 дней ,
в тот же день он начал внятно разговаривать. Конечно не так когда здоровый, но хоть понятно, вобщем пошли небольшие улучшения.
Зидовудин пропили до 25.12.2022. т.к. нам неположено, но я их достала и решили мне помочь.

сегодня нам опять смогли выделить Зидовудин, на 3 недели пока, потом сказали посмотрят, анализы возьмут в феврале.
Вопрос в чем, неврапотолог опять предлагает гормоны и для мозга
метилпреднизолон только теперь 500 мг так же калий хлор тоже на 5 дней
цераксон 1000
мильгамма 2,0
нуклео ЦМФ

Я вот думаю нам в прошлый раз помог зидовудин или гормоны. И есть ли смысл назначения неврапотолога.
Пподскажите пожалуйста ? Если что то не так можно что то еще сделать пожалуйста подскажите…

днб

Здраствуйте, объясню вам нашу ситуацию. Мы из казахстана когда мужу стало становиться с каждым днем хуже, врачи будто начали отказываться от нас. О диагнозе не знали, узнали как только стало становиться плохо, МРТ , обследования и т.д. Сначала проявилась речь как у выпившего где то 25.08.2022, потом не мог на чем то внимание сконцентрировать и походка изменилась. После второго МРТ нам и начали говорить про ПМЛ, т.к. к этому моменту совсем плохо но уже ходил , врачи начали открещиваться от нас и кроме терапии ничего не назначали.
В общем узнали мы 07.09.2022 ВН 1 500 000 СД 143 и с того же дня начали принимать терапию: Долутегравир+эмтицитабин и тенофовира дизопроксила фумарат+бисептол 960мг.
с кадым днем становилось хуже. ходил но падал, речь стала более спутаней, в итоге 26.09.2022 он упал (перестал ходить) , со временем перестал разговаривать и уже практически не мог глотать, не ел не пил. Думала уже все , похудел очень
13.11.2022 нам добавили Зидовудин. в тот же день взяли анализы ВН 385 СД 148
у него в этот день появился аппетит. И прошли голюцинации. (это узнала позже т.к. уже не понимала его)
17.11.2022 Неврапотолог предложил рискнуть и назначил метилпреднизолон 250 мг, и калий. на 5 дней ,
в тот же день он начал внятно разговаривать. Конечно не так когда здоровый, но хоть понятно, вобщем пошли небольшие улучшения.
Зидовудин пропили до 25.12.2022. т.к. нам неположено, но я их достала и решили мне помочь.

сегодня нам опять смогли выделить Зидовудин, на 3 недели пока, потом сказали посмотрят, анализы возьмут в феврале.
Вопрос в чем, неврапотолог опять предлагает гормоны и для мозга
метилпреднизолон только теперь 500 мг так же калий хлор тоже на 5 дней
цераксон 1000
мильгамма 2,0
нуклео ЦМФ

Я вот думаю нам в прошлый раз помог зидовудин или гормоны. И есть ли смысл назначения неврапотолога.
Пподскажите пожалуйста ? Если что то не так можно что то еще сделать пожалуйста подскажите…

Влас Пихайлов

@днб Зидовудин вам выдали, скорее всего, потому что он через ГЭБ проникает. Тогда бы уже назначили временно вместо долутегравир+эмтицитабин и тенофовир - лопинавир/ритонавир, зидовудин и ламивудин.

Васьвась

Пользователь @влас-пихайлов написал в Лейкоэнцелофапатия:

лопинавир/ритонавир

Долутегравир лучше проникает.

Ilya Antipin

@днб с зидовудином тут просто совпало.
Не меняет он ничего за один день. И не должен был.

Я вот думаю нам в прошлый раз помог зидовудин или гормоны.

Второе могло и сработало, вероятнее всего.

Долутегравира +эмтицитабин и тенофовира достаточно, обвешивать это дизовудином не нужно.

А сейчас давануть метилпреднизолоном хотят, чтобы что? Состояние то стабильное, как я понял, динамика позитивная?

днб

Пользователь @ilya-antipin написал в Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):

динамика позитивная

Динамика, позитивная была месяц, и потом все как будто остановилось. Вот и думала может перестали принимать то или то. Думаете время нужно для восстановления?

днб

@ilya-antipin
цераксон 1000
мильгамма 2,0
нуклео ЦМФ и эти препараты есть ли смысл?

днб

@влас-пихайлов
А от головокружение ещё подскажите, чем можно помочь? Все работает и ноги и руки. Но неможет стоять и сидеть голова кружиться? Руки ещё более менее слушаться начали, а ноги совсем пляшут.
Мозжечковая атаксия говорят. Может что то можно наши врачи разводят руками, а сама по интернету боюсь назначения делать.

днб

Спасибо вам большое, за внимание…

днб

Для улучшения состояния больных с диагнозом «нарушение координации движений» назначают:

5-гидрокситриптофан (5-HTP);
идебенон;
амантадин;
физостигмин;
L-карнитин;
триметоприм/сульфаметоксазол;
вигабатрин;
фосфатидилхолин;
ацетазоламид;
4-аминопиридин;
буспирон;
сочетание коэнзима Q10 и витамина Е.
Физическая реабилитация способствует адаптации активности и облегчению моторного обучения. При мозжечковой атаксии показаны упражнения Френкеля, проприоцептивное нейромышечное облегчение (PNF) и тренировка баланса.
вот что начитала в нете

Ilya Antipin

@днб не думаю, что перевернут все, но. скажем так – эти назначения не абсурдны. Какая-то логика тут прослеживается.

Ilya Antipin

Пользователь @днб написал в Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):

Мозжечковая атаксия говорят. Может что то можно наши врачи разводят руками, а сама по интернету боюсь назначения делать.

Амантадин можно аккуратно тут пробовать… плавно и осторожно, начиная с 50 мг. И медленно, наблюдая за состоянием, наращивать. Спутанность, психотика – убирать. Вряд ли более 300 в данном случае. Это выглядит, как минимум безопасно. В принципе этим препаратом работать умеют многие. Забросить мысль, пусть подумают. При синдроме Луи-Бара подход срабатывал.

Иногда некоторые атаксии получается корректировать варениклином, это offlabel, но известный. 1 мг дважды в день. Вот атаксия после ПМЛ… не уверен. Данных нет. Есть данные ограниченные для SCA3.

Безопасным выглядит древний подход с 5HTP, дозы были приличные тут, до 10 мг на кг.

Еще был даже опыт некоторый по Tanganil, и когнитивку собирает удивительно, не совсем прямо в смысле атаксии, но близко и в т.ч., да и по атаксии исследования есть, и до того, но его достать сложно, хотя это довольно банальная молекула acetyl-DL-leucine. Безопасно, если есть как достать – я бы подумал. У Mylan есть, по идее индусы… но надо его много, 3-5 грамм в сутки. Неделя обычно показывает уже все перспективы.

И так далее… тут очень можно долго перечислять подходы, штука в том, что к ПМЛ прямо они относиться не будут, а другие виды атаксий возможно заметно отличаются по структуре медиаторных дезорганизаций, и как-то не пальцем в недо относительно тут что-то сказать сложновато. Скорее выбирать по балансу рисков, а на выгоды просто пальцы скрещивать.

Точно стоит добавить препараты цинка, в смысле потягать нейропластичность и т.п.

Васьвась

Пользователь @ilya-antipin написал в Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):

варениклином

Где его взять. В Индии если только.

Ilya Antipin

Пользователь @васьвась написал в Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ):

Где его взять. В Индии если только.

А Чампикс тоже пропал? А… не знал.

днб

@ilya-antipin спасибо большое, дам врачам подумать.