Helicobacter pylori и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний
-
@oksana77 вот мой же пост 2012 года. Особо ничего не изменилось:
Написал(а) pd 01.12.2012 - 05:31
На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:
Первая линия
Вариант 1
Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:
один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).Вариант 2
Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута, её продолжительность также 10-14 дней:
один из ИПН в «стандартной дозировке» +
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.Вариант 3
Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10-14 дней):
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +
висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).Вариант 4
Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:
Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
один из ИПН в «стандартной дозировке» +
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).
Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка — короткий курс ИПН.Вариант 5
При наличии аллергии к большому числу антибиотиков или если пациент отказывается от приёма антибактериальных препаратов, назначают курс продолжительностью 14 дней без антибиотков:
один из ИПН в «стандартной дозировке» +
30%-ный водный раствор прополиса (100 мл два раза в день натощак).Вторая линия
Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной их схем первой линии.
Вариант 1
Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:
один из ИПН в «стандартной дозировке» +
висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
тетрациклин (500 мг 4 раза в день).Вариант 2
Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:
один из ИПН в «стандартной дозировке» +
висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
нитрофурановый препарат: нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).Вариант 3
Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:
один из ИПН в «стандартной дозировке» +
висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
рифаксимин (400 мг 2 раза в день).ИПН — ингибитор протонного насоса (попмпы), это омепразол, рабепразол, пантопразол и прочие -азолы.
Классический декларируемый смысл ИПН в схеме эрадикации — нет необходимости в строгой специальной диете. Вроде бы им можно пожертововать без особого риска. Но тут не все так просто… весьма вероятно, что роль снижения кислотности куда выше. Так или иначе, ИПН рассматривают сегодня как обезательный компонент эрадикационных схем, в т.ч. и в случаях, когда на не нужно непосредственно рубцевать язвы и т.п. т.е. когда есть, скажем так, прямая и явная логика здесь.
И даже в инструкции мы видим:
Одновременное применение препарата ИСЕНТРЕСС с препаратами, увеличивающими рН желудочного сока (омепразол) может увеличивать плазменную концентрацию ралтегравира ввиду его повышенной растворимости в щелочной среде. Результаты исследований доказали безопасность одновременного приема ингибиторов протонной помпы и блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов без изменения профиля эффективности и безопасности препарата ИСЕНТРЕСС и без необходимости коррекции его дозы.
Омерпазол в данном случае = любой другой ИПН. Увеличение pH = снижение кислотности. Т.е. какие риски тут просматриваются, и просматриваются ли? Рост концентрации ралтегравира за счет потенциального улчшения всасываемости и соответсвенно некий рост рисков побочных эффектов? А профиль безопасности у него… ну хороший профиль, согласитесь. Для вирусологической эффективности рисков явно нет. Тут бя я не параноил, и ИПН оставил бы.
Антибиотики выкидывать — нет. Выпадение одного из — высокие риски неудачи. Но тут и не так все страшно, во-первых, как Вы видите есть варианты. Во-вторых взаимодействие зидовудина и кларитромицина не фатальное, его относят к умеренным, а доказательность не высокая. На сегодняшний день известно, что кларитромицин затрудняет адсорбцию зидовудина, чем и создает риски падения концентрации последнего. Считается, что двух часовой разрыв (зидовудин в составе комбивира - 2 часа — кларитромицин) минимизирует таковые риски до пренебрежительно малых величин.
С третьей стороны, мы имеем в первой же линии полноценную альтернативу кларитромицину — джозамицин и нифурател. Тут еще и повышается шанс на успех тем, что к джозамицину у Hp в наших сложных широтах устойчивости вроде бы как меньше должно быть, т.к. его применяют не столь часто, как к кларитромицин, к которому в РФ устойчивость по некоторым данным до 20%, что считается не таким большим уровнем, но все же.
Следует понимать, что русское руководство по эрадикации H.p. … скажем так весьма либерально местами, варианты с прополисом и ИПН … это смех и слезы. Но, вот таковы реалии. В начальной части (варианты 1-2), и по первой линии и по второй, наши рекомендации не входят в концептуальные противоречия с принятыми в мире подходами по консенсусу Маастрихт III (2005), на мой взгляд.
Я лично согласен с двумя моментами важными из Маастрихт III — при наличии финансовой возможности очень правильно применять терапию 14 дней (а не 10, или не дай бог 7, как у нас иногда порой) и 4ый компонент — де-нол (висмута трикалия дицитрат).
Итого: я бы рекомендовал обсудить с гастроэнтерологом четырехкомпонентный Вариант 2 на базе джозамицина из первой линии в соотв. с рекомендациями Общества гастроэнтерологов России.
По выбору производителя — не все йогурты одинаковые, я бы генерально советовал принимать более дорогие дженерики от серьезных производителей — меньше риски побочек. Для упомянутого варианта 2 (не сочтите за рекламу, но это бывший Яманучи, ныне Астеллас — амоксициллин и джозамицин — Флемоксин и Вильпрафен, и висмут (Де-нол) тоже их получается… плюсом именно данного выбора я вижу наличие растворимых форм (в форме шипучих растворимых таблеток — дополнительное слово солютаб в названии), что ускоряет и улучшает всасывание, повышает биодоступность… создавая ряд выгодных моментов для ЖКТ). А вот на ИПН, как мне кажется, можно уже немного экономить. Во всяком случае хотя я лично и принимал в свое время дорогущий париет во время, и длительно после, эрадикации (было дело… затянул — язва желудка, кровотечение, полный набор дурака), по париету есть данные о собственной антихеликобактерной активности, но я не думаю, что на это стоит серьезно ориентироваться. ИПН скорее сойдет любой рекомендованный и от любого приличного производителя.Моя специализация не гастроэнтерология, потому все выше приведенные данные и рассуждения лишь для информации, а окончательное решение принимайте только со своим лечащим врачом-гастроэнтерологом.
PS я пропустил оказывается Маастрихт-4 (2011 год), впрочем, там принципиально ничего не изменилось, больше акцент на резистентность и соотв. альтернативные схемы под это, препараты висмута переместились в первую линию, ну, собственно, вполне в русле того, что я выше и рекомендовал рассмотреть.
-
@ilya-antipin но вы откройте все же то, что я давал выше по ссылкам. Вот этот документ, хотя бы, и с 17 страницы читать. И посмотрите по городам табличку по резистентности к кларитромицину. Те еще данные, но, чем богаты.
-
Добрый день. На тере 1г 3 мес. Ранний старт. Начала с тивикая и кивексы. Последние 5 месяцев на 2й схеме тивикай-ламивудин. Последний год-полтора беспокоила тяжесть в правом подреберье. По результатам узи брюшной полости от ноября 2019 отклонений не выявлено. В последние несколько месяцев присоединились: тяжесть после еды, вздутие, повышенное газообразование (очень сильное), икота, иногда изжога. Март 2020: прошла ФГДС с биопсией на хелликобактер, узи брюшной полости. Результаты: по узи- умеренные диффузные изменения печени, усиление эхогенности желчного пузыря, полипы желчношл пузыря, умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. По ФГС - функциональная недостаточность кардии, признаки поверхностного гастрита. Экпресс-тест на Нр (++), результат пробы на Hp (++).
У отца онкология кишечника.
Гастроэнтерологом назначено лечение (БЕЗ УЧЕТА ВИЧ ДИАГНОЗА И АРВТ) на 14 дней:
-хайрабезол 20мг 2р в день,
-флемоксин солютаб 1000 мг- 2р в день,
-вильпрафен 1000 мг 2 р в день,
-энтеролактис фибра.
После этого с 15 дня еще на 2 недели:- хайрабезол 20мг 2 раза в день,
- Де-нол 120 мг 4 р в день,
- урсосан 500 мг вечером,
- энтеролактис фибра 1 раз.
Подскажите:
- Нужно ли сдать еще какой-то анализ на Hp?
Получается у меня же 2 - эспресс тест при фгс показал и биопсия?
2.Лечение адекватно назначено или это слишком с учетом вич и схемы тивикай и ламивудин? - Чем лечиться на моей схеме тивикай+ламивудин?
- Не приведет ли лечение Hb к ухудшению состояния желчного пузыря и печени? И не нужно ли ими заняться в приоритете? А потом уже лечить Hb?
- Нужно ли делать фиброскан?
- Нужно ли сдавать анализы на паразитов? Какие?
-
Де-Нол сложно, по 240 дважды вкрячить его, и то успех, четыре раза – забодаетесь и начнете пропускать. Его же нужно после терапии через часик, и любой из, и АРВТ и АБ. Ну, солютабные антибиотики, ок, их растворять, после них пусть минут 30-40, но АРВТ еще… там точно часика 2 выждать бы хорошо бы.
Lactobacillus paracasei CNCM I-1572 это сомнительно, сахаромицеты Boulardii еще может быть… но, вряд ли молочнокислые. Не вижу смысла.
- нет. 2. вполне. 3. нет. 4. нет. 5. нет, если нет иных, не указанных показаний.
-
@ilya-antipin
Спасибо за ответ. Еще хочу уточнить: в моей схеме мне назначен рабепразол. Из Ваших ответов ранее на форуме поняла, что это сильный несовременный препарат и лучше его заменить. Какой ИПП предпочесть рабепразолу? И в какой дозировке? (на моей схеме ламивудин+тивикай и с учетом дисфункции желчного пузыря и полипов на нем? И отклонений по узи по печени и поджелудочной?) Нормально ли что Де-нол назначен в моей схеме только после 2х недель лечения антибиотиками? Это более щадящий вариант такая схема лечения на месяц а не на 2 недели? Или нет? Обычно же 2хнедельные назначают…
Урсосан точно не надо начинать до начала лечения Hp?
Возможно ли отказаться от приема АРВТ на период лечения? От 2 до 4 недель? Или это высокий риск потери препаратов из моей схемы (тивикай и ламивудин). У меня был ранний старт ВН 3тыс через год после заражения, ВН неопределяемая сейчас. -
Участник @aделинавагнер написал в Helicobacter pylori и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний:
Из Ваших ответов ранее на форуме поняла, что это сильный несовременный препарат и лучше его заменить.
Нет, я такого не говорил точно. Рабепразол – нормальный ИПП. Сам его не раз принимал по всяким поводам, и кстати, свою эрадикацию лет 15+ назад также на Париете проводил, правда это оригинальный рабепразол. Хотя, недавно брал СЗ – тоже вроде работает. У рабепразола даже вроде бы какая-то собственная антихеликобактерная активность была показана, звучит сомнительно крайне, но что-то такое припоминаю.
Нормально ли что Де-нол назначен в моей схеме только после 2х недель лечения антибиотиками?
Нет, смысл именно в одномоментности. И потом, после АБ. Месяц – хорошо, иногда и два, если в базе что-то было на ФГДС не очень, т.е. по остренькому лечить пошли, допустим.
Возможно ли отказаться от приема АРВТ на период лечения?
Возможно все, но этого вот делать категорически не стоит.
-
Участник @aделинавагнер написал в Helicobacter pylori и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний:
Возможно ли отказаться от приема АРВТ на период лечения?
Никогда больше нельзя отказаться от приема АРВТ до момента изобретения и принятия излечивающего лекарства или альтернативы АРВТ, ну или смерти. Если не хотите проблем с ВИЧ, конечно. Исключения - жизнеугрожающие состояния или когда риски превышают выгоды (например, химеотерапию от рака стоит предпочесть терапии при несовместимости в общем случае).
-
Участник @stuppy написал в Helicobacter pylori и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний:
или альетнативы АРВТ
Типа посттерапевтического контроля. А для этого придется бросить)
-
@ilya-antipin
Илья, благодарю за ответ!
С понедельника стартую.
Тогда первые 2 недели мне надо пить:- хайрабезол по 20мг 2 р в день
- флемоксин солютаб 1000 мг 2 р в день
- вильпрафен 1000 мг 2р в день.
- де-нол 2 раза в день по 120мг. ?
А потом 2 недели:
- хайрабезол,
- де-нол,
- урсосан.
А -биотик какой все же преперат предпочесть, чтобы деньги не на ветер?
Пока на самоизоляции сижу удобство приема препаратов не критично, думаю смогу соблюдать расписание. -
Участник @aделинавагнер написал в Helicobacter pylori и лечение Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний:
А -биотик какой все же преперат предпочесть, чтобы деньги не на ветер?
Энтерол имеет какой-то смысл.
де-нол 2 раза в день по 120мг. ?
120 – четыре, дважды – по 240.
-
@васьвась пока не будет достоверного метода оценки возможности такого контроля до - нет. Вероятность законтролиться низкая. Ни один вменяемый врач даже офф-зе-рекорд таких рекомендаций не даст, ну и гайды тоже, естественно.
-
А подскажите еще, пожалуйста:
Вильпрофен в дозе 1000 мг и флемоксин 1000 мг можно принимать одновременно после еды, растворяя их в воде? Или их между собой тоже надо разносить? -
@aделинавагнер в одном стакане не нужно смешивать, а так – можно подряд.
-
@Ilya-Antipin добрый день !Хотела спросить у Вас,завтра на 15 часов назначено ФГДС,а терапию я пью обычно в 9 утра.Можно ли мне ее завтра выпить как обысно ,в 9,успеет ли до 15 часов перевариться,или стоит выпить пораньше ??арвт тивикай ,тенофовир,ламивудин.Спасибо.
-
@ilya-antipin спасибо!
-
Прочитал всю ветку - очень познавательно, спасибо! Прокомментируйте, пожалуйста по возможности, схему эрадикации Hp, которую мне дала гастроэнтеролог
Диагноз: Дистальный рефлюкс эзофагит, тип А. Неплотное смыкание кардии. Тест (дыхательный) на хеликобактер: резко-положительный.
- Дексилант 60мг 1капсула в сутки - 1месяц (лечение рефлюкса + заодно как ИПП для хеликобактера).
- Де-нол 2таб утром и 2таб вечером за 30 мин до еды - 20 дней.
- Флемоксин Солютаб 1000мг по 1 таб 2 раза в день после еды - 5 дней.
ЗАТЕМ:
Кларитромицин 500мг по 1 таб 2 раза в день после еды 5 дней ПЛЮС Орнидазол 500мг по 1 таб 2 раза в день - 5 дней.
После прочитанного здесь на формуме смущает в 3 пункте смена препараторов через 5 дней. Ну и всего 10 дней (5+5)… Может что-то еще, что не заметил.
-
Спасибо за быстрый ответ! Буду 14 (7+7) дней, значит.
Т.е. схема, когда половина курса пьется одно лекарство (Флемоксин Солютаб), а во вторую половину другое (Кларитромицин), более эффективна? Выделяется на фоне стандартных схем эрадикаци, на мой взгляд.
