Смена схемы и резистентность после смены АРВТ
-
@ilya-antipin, заранее извиняюсь за врожденное занудство и если не так Вас понял.
Я все же несколько по-другому понял обновление этого раздела американского гайда.соль в том, что опасаться двойной схемы не стоит. Это и пытаются донести. Т.е. само по себе наличие мутаций не требует тройной или 3+ схемы (как смотрели на это ранее), при условии, что один препарат с хорошим барьером (ИП современный или ИИ)
По-моему, этой фразой:
A new ARV regimen can include two fully active drugs if at least one has a high resistance barrier
авторы пытаются донести, что режим может включать, именно, 2 полностью активных препарата, а не, предпочтительно 3, как было в старом гайде:
A new regimen should include at least two, and preferably three, fully active agents
Т.е. в новом гайде необходимость применения по меньшей мере 2-х полностью активных препаратов (один из которых с высоким барьером к резистентности) обозначена, а вот про достаточность их (двух) применения, все же, явно не сказано.
Далее по тексту обновленного гайда, например:If one of these drugs is fully active, they can be combined with two NRTIs if at least one is also fully active.
Вот здесь уже видно, что и необходимость и достаточность авторами уже обозначена (т.к. именно «can be combined», а не «can include»).
И еще далее по тексту:
Alternatively, if both the second-generation INSTI and boosted PI are fully active, they can be used in combination and be highly effective in those with virologic failure, without NRTIs.
Здесь, во втором варианте развития событий тоже уже четко обозначена необходимость и достаточность.
Ну и далее по тексту 3-ий вариант развития событий:
If no fully active drug with a high resistance barrier is available, then every effort should be made to include three fully active drugs in the regimen
Здесь, опять же, указана необходимость, но не достаточность применения лишь 3-х полностью активных препаратов без других полностью или частично активных препаратов (хотя, могли бы и ограничиться тремя полностью активными).
Участник @ilya-antipin написал в Смена схемы и резистентность после смены АРВТ:
Более того, если у нас выбито все более или менее, и вариантов мало, почему-то, то двойная схема, компоненты которой более или менее активны, лучше, чем добавление к ней третьего компонента, без особой надежды на подавление, т.к. вышебет и его.
In general, adding a single ARV drug to a virologically failing regimen is not recommended, because this would rarely result in full viral suppression and, therefore, may risk the development of resistance to all drugs in the regimen (BII).
Илья Игоревич, здесь, все же, на мой взгляд, речь идет о том, что при вирусологической неудаче на определенном режиме (не именно на «двойной схеме» и не именно «компоненты которой более или менее активны»), к нему нельзя добавлять еще один препарат, т.к. логично, что его тоже вскоре ушатает.
Т.е. эта фраза из обновленного американского гайда не равна фразе, что:
двойная схема, компоненты которой более или менее активны, лучше, чем добавление к ней третьего компонента
P.S. хотя, исходя из здравого смысла, применение лишь двух полностью активных АРВ препаратов (один из которых имеет высокий барьер к возникновению резистентности) у пациента с предыдущей вирусологической неудачей - физически полностью идентично применению двойной схемы (например, Довато) у наивного пациента без первичных мутаций к компонентам Довато.
Т.е. обновленный гайд, как-то, не конкретизировал данный аспект, возможно, умышленно в целях юридической перестраховки. -
@gremlin возможно я кривовато написал, но я то понял точно так же. Еще раз попробую. Было: если резистентность – то была постанова закидать это числом, в т.ч. не полностью активными препаратами.
Стало: если нет вариантов, то два полностью активные тоже пойдет, т.е. числом не нужно. Соль в том, что три полностью активных может не быть возможности назначать, и тут переставляется именно акцент с числа препаратов, на активность. А про число остается в условиях, когда нет возможности ввести какой-то полностью активный с высоким порогом, вот там – числом.A new ARV regimen can include two fully active drugs if at least one has a high resistance barrier, such as the second-generation integrase strand transfer inhibitor (INSTI) dolutegravir (DTG) or the boosted-protease inhibitor (PI) darunavir (DRV) (AI). Bictegravir (BIC), which is available only in a combination pill with emtricitabine/tenofovir alafenamide (FTC/TAF), also has a high resistance barrier; however, no data exist on its efficacy in this setting. If one of these drugs is fully active, they can be combined with two NRTIs if at least one is also fully active. Alternatively, if both the second-generation INSTI and boosted PI are fully active, they can be used in combination and be highly effective in those with virologic failure, without NRTIs. If no fully active drug with a high resistance barrier is available, then every effort should be made to include three fully active drugs in the regimen (AI). See the clinical scenarios below for further guidance on the number of fully active drugs a regimen should contain.
Я понимаю, что тут только лайтовая перестановка акцента с числа препарата на слово Fully.
Или:
For patients with virologic failure, the Panel’s recommendation of “
A new regimen should include at least two, and preferably three, fully active agents (AI)” has been changed to “A new regimen can include two fully active drugs if at least one with a high resistance barrier is included (e.g., DTG or boosted darunavir) (AI).” This change is prompted by accumulating clinical trial data showing that in these patients, a new regimen containing two fully antiretroviral (ARV) drugs can effectively achieve viral suppression, provided that one of the two drugs has a high barrier to resistance.Т.е. в стандартной ситуации, да, тройная схема, но с оговорками в пользу того, чтобы не тянуть третий препарат любой ценой, и более четкими допусками исключений.
Тут чтобы понять логику лучше открыть PDF и идти по разделу снизу вверх по желтому. Что написано вверху, написано для того, чтобы обосновать что-то желтое внизу этого же раздела.
-
@ilya-antipin
Всем доброго.
Илья Игоревич вопрос такой.
Схема Тивик+Трувада, ИС хороший, ВН давно н/о, был низкий гемоглобин,назначили Ферум Лек, принимался около двух месяцев. И с едой и без. Человек очень фобит,потому что был ПА незащищённый, что упала концентрация дтг, и как буд то бы могла взлететь нагрузка в моменте, и как исход-заражение партнёра.
Про падение концентрации дтг совместно с железом в курсе,и её невилирование если прием с едой и т.д… Но человек очень фобит, и как то привести его в чувство не понятно как. Партнер сдавал ИФА через 4 недели-минус. Она завтра сдаёт ВН колличество.
Насколько велик,если это вообще можно как то измерить, риск передачи в данном случае?
Наверное мнения как медика здесь может немного успокоить человека. Или не успокоить. -
Участник @parsek написал в Смена схемы и резистентность после смены АРВТ:
Насколько велик,если это вообще можно как то измерить, риск передачи в данном случае?
Если долутегравир был за два чеса до или через 6 часов после (может и короче, но исследовали в данном случае именно через 6), то эффектов нет на АРВТ. Если как-то иначе, то взаимодействие могло быть, а вот значимого эффекта в результате все равно не было.
-
@ilya-antipin
Разноса не было. -
@ilya-antipin
Спасибо. Понятно. -
Здравствуйте помогите пожалуйста советом, муж на терапии много лет и все было хорошо, но в июне ему поменяли схему сказав что нет препаратов его, калетраы, спустя 3 месяца приёма другой схемы его ИС стал 79 кл, и Вн 40т, я в шоке, пойду разносить врача в пух и прах, за их холатность, мы их предупреждали что ему новая схема не подходит, а и м похер, теперь говорят сам виноват мол типо не принимал вот и результат плохой, выставили нас оленями, вообщем доказывать не стали им что они сами олени, хочу написать жалобу, подскажите куда обратится можно, и ещё скажите пожалуйста чем можно лечить горло появились у него в горле как маленькие язвочки глотать не может, понимаю к чему это может все привести, настроенана решительно хочу разнести некомпентентного доктора. . Раньше ИС был всего 370 и Вн заблокирован,
-
@мери какой ИС был? ВН 40т это 40000 копий в мл?
Если так, то:
а) срочно тест на резистентность сделать, найти возможность
б) по результатам полученных мутаций устойчивости отстраивать новую эффективную схему. -
@ilya-antipin ИС был раньше 370 тоже не большой, но все же для него это было хорошо с учет того что болеет уже 20 лет,
-
@мери да 40000 копии в мл.
-
@мери тест на резистентность. Других вариантов нет тут. Тем более, что мутация устойчивости там явно не одна и явно не к одному препарату или классу даже.
-
@ilya-antipin спасибо большое.
-
Илья Игоревич.
Был Эфавиренз, потом Элсульфарин.
Нагрузка не ушла.
Анализ на мутации
И назначают Ралтегравир + Зидолам.
Непонятно зачем, Лам выбит, Рал слабый.
Нагрузка снизилась.
А сейчас 3млн.
Назначают Дтг+Делстиго. Не понятно зачем Дораверин.
Вот с этими мутациями к ННИОТам Дораверин как будет? -
Пользователь @parsek написал в Смена схемы и резистентность после смены АРВТ:
Назначают Дтг+Делстиго
А надо DTG+DRV/r, можно еще ламивудин прилепить.
-
Пользователь @parsek написал в Смена схемы и резистентность после смены АРВТ:
Не понятно зачем Дораверин.
От балды.
-
У нас же проводятся сейчас исследования схемы дтг+доравирин, правда чистый в виде Пивелтры, а не в составе Делстриго, может какие-то выводы уже есть. Я год такую схему пил, переносится легко, побочек не наблюдал, да и вроде доравирин часто преподносили как препарат для пациентов с МЛУ
-
Пользователь @pixxxel написал в Смена схемы и резистентность после смены АРВТ:
может какие-то выводы уже есть
С такой кучей мутаций этот эксперимент может закончиться вылетом DTG. Наугад предлагаешь бомбить? А нахрена, если есть мощный рабочий режим, сильнее и по вирусологической эффективности и по барьеру к резистентности? В игрушки что ли играетесь?
-
Пользователь @васьвась написал в Смена схемы и резистентность после смены АРВТ:
закончиться вылетом DTG.
Всё к этому по ходу идёт.
https://drive.google.com/file/d/1V23k-Qq1fJr8y8bsoGBFkwEsTUdLLi-v/view?usp=drivesdk
Тем более Исентресс не вывез, и на нём 3млн нагрузка, возможно уже есть мутации к ИИ. -
Пользователь @parsek написал в Смена схемы и резистентность после смены АРВТ:
возможно уже есть мутации к ИИ.
Короче. 3TC+DTG+DRV/r - ваш выбор. Иначе скоро нечем будет лечиться из-за этих шаманов.
-
Although none of the infectious clones harboured any of the major doravirine resistance-associated mutations (RAMs) included in the IAS-USA reference list, doravirine fold change (FC) values were comparable to or higher than those calculated for other NNRTIs, particularly etravirine and rilpivirine. As expected, single NNRTI mutations K103N and Y181C did not impair doravirine susceptibility (FC 1.4 and 1.8, respectively), while reduced activity was observed with the single M230L or double K103N/Y181C mutations (FC 7.6 and 4.9, respectively). Median FC values increased significantly with increasing numbers of NNRTI RAMs (P = 0.005) and were >10 in 4/4 and 1/4 clones harbouring four and three NNRTI RAMs, respectively. FC values correlated well with predicted susceptibility as inferred by Stanford HIV Drug Resistance Database (HIVdb) and ANRS algorithms (both P < 0.001).
Saladini F, Giammarino F, Hosseini BA, et al. In vitro cross-resistance to doravirine in a panel of HIV-1 clones harbouring multiple NNRTI resistance mutations. J Antimicrob Chemother. 2021;76(1):130-134. doi:10.1093/jac/dkaa401
ИИ+ИП бустированный. Тут точно. Скорее даже этого будетдостаточно.
НИОТ смотрим…
K65R обычно недостаточно для угробить активности 3TC и FTC in vivo.
M184V/I снижает активность FTC и 3TC в 100 икс раз и более. Далее тут их рассматривать смысла нет.
