Принципы назначения АРВТ
-
@novichok я думаю можно сдать уже будет видно динамику точно,рост или спад.И после этого делать выводы.
-
@novichok Может ошибка лаборатории, может изначально были минорные мутации устойчивости, может приобретенные в процессе. У эфавиренза много лекарственных взаимодействий, принимали помимо терапии какие-нибудь препараты? В начале декабря уже вполне можно сдать и посмотреть. Если ВН вдруг придет выше 1000 копий - генотипирование. Да и если выше 500 копий - тоже можно попробовать, там правда вероятность успеха ниже
-
@ilya-antipin доброго дня. Не нашёл более подходящей темы. Вопрос в следующем: хоть и редко, но встречаются люди с непереносимостью ламивудина (при переводе на эмтрицитабин всё ОК) и, в частности в Самарской области, из-за отсутствия FTC им назначают ABC+TDF; ввиду того, что FTC нет в списке ЖНВЛ, людям приходится в каждом отдельном случае доказывать нежелательность данного сочетания и добиваться FTC. На сегодня в качестве основных доводов можно указать: общие мутации, в том числе и точечную, что рассматривается как потенциальная проблема; попадалась статья о неаддитивности эффекта такого сочетания в сравнении с одним ABC (а вот побочные проявления будут суммироваться надо думать); ну и отражения, как нерекомендуемого по причине недостаточности данных. Какие ещё доводы можно использовать?
-
@dmitriyl неаддитивности ? Может не эффективности?
Нет такой схемы и в отечественных рекомендациях. Вот и все аргументы. Не может быть назначена схема ABC+TDF. Никак.
-
@ilya-antipin если бы этого было достаточно, то не спрашивал бы. К сожалению на месте врачам этого мало - нужно ткнуть пальцем, чтоб было прям написано «нельзя», а такого найти не могу, несмотря на очевидность. И руководствуются обратным - не написано, значит можно (в клинических рекомендациях даже в разделе нерекомендуемых сочетаний оно не указано). В их логике ABC+TDF+… вполне укладывается в принцип 2НИОТ+…
Всё, что нашёл, это несколько строк в hivbook и https://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/20087154/
Ещё на что-то можно сослаться? -
@dmitriyl
Клинические рекомендации: ВИЧ-инфекция у взрослых, МЗ РФ, 2017Стр. 27. Таблица 1.
-
@ilya-antipin я выше писал, что в этом разделе нет сочетания ABC+TDF - в этом и загвоздка.
-
@dmitriyl я что-то не понимаю. В чем тут загвоздка? Там есть те режимы, которые можно назначить. И нет тех, которые нельзя назначить.
-
@ilya-antipin, я это понимаю, но врач на месте исходит от обратного и руководствуется тем, что в таблице 1 среди выделенных сочетаний, которые нерекомендованы, указаны: 3TC+FTC, TDF+ddi итдитп, но нет именно ABC+TDF - а значит можно по её соображениям, с поправкой, мол, ну вот такой вот нестандарт получается. Как ещё описать проблему и как людям добиться в этом случае корректной схемы я не знаю.
-
@dmitriyl если у человека проблемы с формальной логикой, то ничего не помогает. У TDF и ABC общая мутация K65R, потому не логично их использовать вместе, это рискованно, и мир от этого отказался. Это не нужно сегодня, есть альтернативные подходы на любой вкус. В комбинации с зидовудином, рисик минимизируются, т.к. ВИЧ с K65R становится значительно чувствительнее к ZDV, однако, 3НИОТ никто сегодня использовать не станет, в здравом уме, конечно.
Т.е. если третий компонент будет иметь селективное повышение активности для K65R – велкам, а не нет – нет.
К тому же вот. Что несколько расшифровано здесь.
…a likely explanation for virologic failure in patients who received ABC/TDF + efavirenz might be intracellular interactions between ABC and TDF. Conceivably, ABC might be interfering with the phosphorylation of TDF, and the presence of inadequate intracellular levels of phosphorylated TDF might efficiently select for viruses containing the K65R substitution. Future studies should shed light on whether this is a plausible explanation.
-
@ilya-antipin спасибо за последнюю ссылку - подобная аргументация как раз и нужна.
-
@ilya-antipin Илья, здравствуйте. подскажите, пожалуйста, правильную с точки зрения врача, линию поведения. Хочу попробовать поменять схему через центр, знаю, что есть нужные препараты. Устно отказываются менять. Попробую пообщаться письменно. Дают EFV/TDF/FTC. В обычном режиме предлагают аллувию или NVP/LPV. Лучше сразу настаивать на DTG или брать аллувию, сослаться на побочные, потом NVP/LPV и так далее. Какой был бы правильный порядок действий?
-
@dmtrq настаивать на современном, Алувия – шило на мыло.
-
@ilya-antipin Здравствуйте, Илья! Хотел бы еще раз выразить Вам огромную благодарность за каждый ответ, и за Ваш труд!!
Илья, подскажите пожалуйста. В моей терапии Калетру заменили на более современный препарат Дарунавир. Врач почитал инструкцию, и назначил мне дозу 600мг*2р/сут, цитирую: “для пациентов, ранее получавших ингибиторы протеазы, рекомендуемая доза дарунавира составляет 600 мг 2 раза/сут в комбинации с ритонавиром в дозе 100 мг 2 раза/сут, если не было проведено генотипирование, или если было проведено генотипирование, и выявлена хотя бы одна мутация к дарунавиру”.
Терапию с дарунавиром я пью месяц, делал тест на резистентность, в котором не обнаружено ни одной мутации к дарунавиру. Скажите, могу ли я спокойно перейти на дозу 800мг/сут, так как я частично на самообеспечении нахожусь. -
Участник @кузя написал в Принципы назначения АРВТ:
Терапию с дарунавиром я пью месяц, делал тест на резистентность, в котором не обнаружено ни одной мутации к дарунавиру.
А как вы делали? ВН столь существенно определяется? Или ПЦР ДНК был для поиска мутаций?
-
@ilya-antipin я ездил в Москву. И в клинике СМД делал генотипирование. ВН показало 450 единиц, и генотипирование они провели. Дарунавир я начал принимать на показании ВН=16000ед. Генотипирование решил сделать, потому что есть возможность, да и врач ,в общем-то, был только за.
-
@кузя ну, хорошо если смогли заскочить в последний вагон тут. Шансов провести успешно генотипирование не так много было.
Тогда все просто – есть данные, можно спокойно принимать 800+100 раз в сутки. Как и допускает инструкция. Какие тут сомнения? -
@ilya-antipin Илья, у них в лаборатории есть оговорка, что если нагрузка ниже 1000 копий, генотипирование не проводится. Вы думаете, результаты этого анализа, проведенного на нагрузке 430 ед. не совсем правдивы?
-
@кузя не совсем так. Если выдали результат – смогли сделать. Тут нет сомнений. Если вы приходите и платите приличные деньги только за генотипирование, а вам не могут дать результат т.к. ВН не хватило, то будет конфликт. Потому, обычно оговаривают, что делают только после количественного и только в более или мене гарантированных диапазонах. Есть технологии, приемы даже скорее, которые позволяют «вытягивать» при недостаточной ВН, есть и просто вероятность генотипирования при ВН ниже оптимальной, она просто падает по довольно крутой кривой, с понижением ВН. Ну, у вас вот так или иначе есть данные. Хорошо.
-
@ilya-antipin Илья, спасибо Вам за информацию!
