Нестандартные схемы терапии
-
@ilya-antipin
Всем доброго.
Илья Игоревич давайте разберем, посоветуем.
Хронология.
ВН 3млн. назначена Калетра, тен,лам.
Через неделю выявили туб. Несовместимость с тубовой терой.
Замена на Эф
Два месяца. ВН падает.
Побочки. Замена на Элсульфарин
Месяц,замер ВН 7 000
Следующий замер ВН 40 000
Тест на генотипирование.
Замена на Рал.
Результат
По результатам смена Тена на Зидовудин.
Итого схема: Ралтегравир+Ламивудин+Зидовудин
Замер на этой схеме, через 3 недели ВН 1300коп.
Пропусков ни на одной схеме не было.
Как обыватель, осмелюсь поедположить🙂
Первичная мутация к ННИОТам или к Эфу в частности. Потом полетели НИОТы. Но это не точно.
Что делать.
Рал здесь слабоват. Получается тянет оставшийся не выбитый Зидовудин и Рал.
Как не специалист, заменить бы Рал на Дтг.
И что делать с Зидовудином? На дольняке не желателен он. С ИП пока то же ни как.
Схема тубовая
Что можно здесь исправить?
Что то посоветовать. По кодам мутаций как?
И Зидовудин? Пока оставлять, на время лечения туба? А потом? -
давайте по стэндфордской базе пройдемся…
K65R снижает чувствительность к TDF и ABC в 2 раза, 3TC и FTC примерно в 5-10. Ламивудин тут не имеет смысла уже на этом моменте.
K65R увеличивает чувствительность к AZT, за исключением случаев, когда это происходит в комбинации с Q151M (тут нет ее).M184I обычно появляется раньше M184V, но второе вытесняет первое быстро. M184V/I снижает чувствительность к FTC и FTC более чем в 100 раз. Ламивудин вот тут не имеет смысла уже наглухо. Выкинуть и забыть. При этом M184V/I увеличивает чувствительность к AZT и TDF.
V106I встречается и у наивных, мало влияет, если вообще влияет на чувствительность к ННИОТ.
G190S надежно выбивает (50x) EVF и NVP. Рас пространное в РФ дело, т.к. нашим вариантам до этой мутации одна замена G-2-A.
M230L боле или менее вычеркивает все варианты ННИОТ включая DOR.
L10I – мутная тема, в стенфорде данных мало. Тем более для non-B подтипов.
Итого, пока напрашивается вариант DTG+ZDV+TDF.
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Нестандартные схемы терапии:
Ламивудин вот тут не имеет смысла уже наглухо. Выкинуть и забыть.
Илья Игоревич, вечер добрый.
Придерживался мнения, которое описывается в данной статье: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27367488/
Сейчас каша в голове, после вашего ответа!
Внесите ясность пожалуйста
Если опираться на статью, то в вышеупомянутом случае должна работать и двойная схема dtg + 3tc(ftc)
А вы вообще исключили ламивудин. -
Если опираться на статью, то в вышеупомянутом случае должна работать и двойная схема dtg + 3tc(ftc)
Вот не понял, почему вы такой именно вывод сделали. Раскройте мысль.
ОК, имеем два утверждения
Набор замен N снижает вероятность устойчивости к DTG
В тот же момент, мутации N обуславливают практически нулевую чувствительность к FTC или 3TC.Вывод (как я понимаю) DTG тут будет работать и на поворотах будет надежнее еще, а FTC/3TC бесполезны (с этими данными из статьи или без них). У вас не так вышло?
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Нестандартные схемы терапии:
Вывод (как я понимаю) DTG тут будет работать и на поворотах будет надежнее еще, а FTC/3TC бесполезны (с этими данными из статьи или без них). У вас не так вышло?
Именно.
И, я думаю, лучше всё же, принимать ламивудин, который самый “безобидный” из всего класса. Пускай и не рабочий он практически, но в общей картине результат будет достигнут.
Нежели принимать тенофовир и, Боже упаси, зидовудин. -
@dunhil не вижу логики, если честно.
Ламивудин тут не работает. Есть он или нет – ноль разницы.
Нежели принимать тенофовир – он должен по сумме работать.
Боже упаси, зидовудин – тем более.Тут вопрос в том, шашечки или ехать.
Как вы видите режим то? Я не очень понимаю. -
Пользователь @ilya-antipin написал в Нестандартные схемы терапии:
Ламивудин тут не работает. Есть он или нет – ноль разницы.
Я так понимаю, что он, каким то макаром, страхует от возникновения устойчивых штаммов к долутегравиру.
А значит это уже не “моно” dtg. И можно не бояться потерять долутегравир -
@dunhil Верно, я тоже не понимаю логики Ильи Игоревича. Есть конкретные исследования, где мутация 184N, с “нерабочим” ламивудином, очень выгодна для комбинации с долутегравиром, т.к. не даёт к нему выработать устойчивости.
-
Пользователь @dunhil написал в Нестандартные схемы терапии:
Я так понимаю, что он, каким то макаром, страхует от возникновения устойчивых штаммов к долутегравиру.
верно понимаете, при приёме “нерабочего” ламивудина, плодится только мутированный штамм, который сам намного слабее дикого, тем более в меньших репликациях. И с эти дефектным штаммом, легко управляется долутегравир. Ну это я понимаю, как-то так.
-
Есть конкретные исследования, где мутация 184N
Такой мутации не существует. Вы про M184I?
А значит это уже не “моно” dtg.
Нет, это именно моно DTG т.к. супрессии ВИЧ 3TC не дает. Изменение влияния DTG в моно на M184I/V я лично дать не могу.
https://aidsrestherapy.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12981-021-00352-0
15-20% примерно что контроля не будет, если смотреть на это исследование.
А также
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1201971221002356 смотрите. Если устраивает outcome – вперед.
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Нестандартные схемы терапии:
Нет, это именно моно DTG т.к. супрессии ВИЧ 3TC не дает
вроде даёт. пусть не на максимум, но однозначно, не как без “нерабочего” ламивудина. плюс такой мутированный вирус однозначно слабее обычного дикого (дикий, ведь при приёме ламивудина уже не множится). во многих форумах слышал от практикующих врачей, что выбитый ламивудин в схеме всё-равно приносит пользу. в т.ч. такого мнения вроде придерживался и Бобкет, сейчас не знаю, на других форумных ресурсах нахожусь редко)
-
Пользователь @ilya-antipin написал в Нестандартные схемы терапии:
Изменение влияния DTG в моно на M184I/V я лично дать не могу.
https://aidsrestherapy.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12981-021-00352-0“Выводы
В этой реальной когорте, у большинства из которых был вирус с M184V / I и ≥ 1 дополнительной мутацией NA, переход на функциональную моно- или двойную терапию DTG с нецитозиновой NA привел к устойчивой РНК ВИЧ-1 ≥ 50 копий. / мл в 18%. Ни у одного из генотипов после переключения не развилась резистентность к лечению.”в вашей ссылке, как я понял, даже у этих 18%. у которых появилась виремия, ресистентности к долутегравиру они не получили.
-
@sven все так, как минимум в описанные сроки. Но это не значит, что там махнули рукой и так и оставили.
Т.е. вирусологическая неудача не связанная с устойчивостью. А дальше, если сидеть долго с виримией – ну, там будет уже что-то с тем или иным темпом и по мутациям.
-
Пользователь @sven написал в Нестандартные схемы терапии:
вроде даёт
Нет. Однозначно и точно нет. Это не мнение, это факт.
-
@ilya-antipin вы меня заставляете волноваться… У нас сейчас берут на нагрузку раз в год, летом сдавал, вроде нормально, ниже 20 коп., это через год, после начала двойной. Но я ламивудине больше 10 лет, в основном был он с алувией и зидовудином, в прошлом году немного поскакал, тенофовир и абакавир в схемах присутствовали. Теперь не зная, есть ли мутации, с таким сроком приёма ламивудина, боюсь находится на двойной. Блипов на тройных за все годы приёма, тоже не было.
-
Пользователь @sven написал в Нестандартные схемы терапии:
“Выводы
В этой реальной когорте, у большинства из которых был вирус с M184V / I и ≥ 1 дополнительной мутацией NA, переход на функциональную моно- или двойную терапию DTG с нецитозиновой NA привел к устойчивой РНК ВИЧ-1 ≥ 50 копий. / мл в 18%. Ни у одного из генотипов после переключения не развилась резистентность к лечению.”
в вашей ссылке, как я понял, даже у этих 18%. у которых появилась виремия, ресистентности к долутегравиру они не получили.Там (в этом исследовании) вся соль в том, что практически все эти неудачники (5 из 7 неудачников из общей группы в 39 пациентов с M184V/I) не соблюдали приверженность и это явилось причиной неподавляемой устойчивой виремии (которая, скорей всего, по той же причине была у 4 из них до переключения на DCR), а оставшиеся двое неудачников, скорее всего, также были неприверженны терапии. Другие же 32 приверженных пациента с М184V/I, как раз, на функциональной монотерапии DTG, либо функциональном дуо успешно давили ВН. То есть, на мой взгляд, данное исследование, как раз, подтверждает, что DCR с М184V/I вполне работает.
А второе ретроспективное исследование по ссылке Ильи Игоревича, также, ИМХО, лишний раз подтверждает, что наличие мутаций М184V/I не увеличивает шансов на вирусологическую неудачу.
Ниже дословно приведу стандартные предполагаемые авторами данного исследования (и другими исследователями ранее) причины данного явления:Reasons behind viral suppression on DTG/NRTIs regimens in patients carrying M184V/I
Firstly, 3TC or FTC are constituents of DTG-based regimens and continual use of either 3TC or FTC in presence of M184V has been shown to encourage viral suppression and also reduce emergence of additional DRMs (Campbell et al., 2005, Stirrup et al., 2020). M184V has been associated with significantly lower plasma viral RNA levels in AVANT 2 and AVANT 3 studies (Maguire et al., 2000). In CNAB 3002 study, there was a significantly low incidence of D67N, L210W, T215Y/F in presence of M184V which was irrespective of prior history of ART or plasma HIV-RNA levels (Ait-Khaled et al., 2002). Samples of patients carrying M184V were found to have reduced resistance to AZT and stavudine (Ait-Khaled et al., 2002) and have increased HIV susceptibility to AZT in presence of mutations at codons 41, 67, 70, 215, and 219 of HIV RT (Tisdale et al., 1993). In highly treatment experienced patients. Overall, these results indicate that use of DTG formulations containing 3TC or FTC may provide therapeutic benefit in patients harboring M184V/I.
Secondly, presence of RT mutations M184I/V or K65R has shown to impair the emergence of DRMs against DTG and reduce viral replication capacity of the virus in vitro (Oliveira et al., 2016, Pham et al., 2016). This may particularly be important in sub Saharan Africa due to high prevalent rates of K65R and M184V/I mutations (Ndashimye et al., 2018, TenoRes Study Group, 2016). The R263K mutation associated with DTG resistance progressively reduces HIV integration (Mesplède et al., 2017) and no detectable levels of integrated HIV DNA in presence of R263K/H51Y and M184I/V, L74V, K103N, E138K been observed in cell culture assays (Pham et al., 2016). Single R263K or G118R, or in combination with accessory mutation, H51Y have shown to delay the emergency of M184V/I and Y181C (Oliveira et al., 2014). Together, these observations may perhaps explain why no frequent cases DTG failure and resistance in HIV RT or integrase genes are being reported in ART naïve patients.
Thirdly, patients with high CD4+ T cell count and carrying M184V have been shown to suppress and maintain low VLs when kept on 3TC due to impaired viral fitness associated with M184V/I mutation. (Frost et al., 2000). Thus, it is fair to say that presence of M184V/I in a patient on either abacavir/3TC/DTG or TDF/3TC/DTG may encourage VL reduction and facilitate better recovery of CD4+ T cell counts.
-
Но опять же, хотя бы, согласно теории вероятностей, DTG с полностью рабочим 3ТС, в любом случае, будет надёжнее чем DTG + 3ТС + М184V/I, но при этом DTG + 3ТС + М184V/I, в свою очередь, надёжней, чем моно DTG.
-
@gremlin ну тогда следуя этому ряду и продолжая его, то тройная будет надёжнее, чем двойная и т.д.))
-
Пользователь @sven написал в Нестандартные схемы терапии:
@gremlin ну тогда следуя этому ряду и продолжая его, то тройная будет надёжнее, чем двойная и т.д.))
Да, все верно.
Просто в данном случае, как я понял, тут спорный вопрос-то в основном был в знаке равенства между DTG+3TC+M184V/I и DTG моно. И вот тут, на мой взгляд, согласно исследованиям DTG+3TC+M184V/I надёжней DTG моно. -
Пользователь @gremlin написал в Нестандартные схемы терапии:
Пользователь @sven написал в Нестандартные схемы терапии:
@gremlin ну тогда следуя этому ряду и продолжая его, то тройная будет надёжнее, чем двойная и т.д.))
Да, все верно.
Просто в данном случае, как я понял, тут спорный вопрос-то в основном был в знаке равенства между DTG+3TC+M184V/I и DTG моно. И вот тут, на мой взгляд, согласно исследованиям DTG+3TC+M184V/I надёжней DTG моно.это и так понятно, спор совсем не о том.
а том, может ли считаться приемлемой и надёжной двойная схема с мутациями к ламивудину.
