Синдром Кушинга и АРВТ
-
Илья ,здравствуйте! Решила сама описать проблему,т к Антон из"неоптека",не правильно понял проблему ! Была на калетре+ламив 8 лет,из за удобства перешла на схему теноф+эмтрицит+эфавиренс! через пол года случился рецидив артрита недифференцированного ! Назначили ГКС метипред 8т и пульс терапию . Врачи предположили что артрит спровоцировал тенофовир( но это больше предположение ревматологов) .Вот врачи начали играть в теннис …ревматолог к инфекционисту и наоборот ! В общем вернули меня на калетру +долутоглавир! Метипред снижала по схеме .В скором времени появился медикаментозный синдр иц-кушинг ! Я уверена была что это ГКС . Но снизила до 1 табл и пол года кушинг не проходил,хотя на форуме общаюсь с людьми ,у которых так же этот синдром был ,но у всех прошел на 1 т и очень быстро ! Начала собирать информацию и вот что нашла : (Флутиказона пропионат: не рекомендуется одновременное применение лопинавира/ритонавира с флутиказоном или другими глюкокортикоидами которые метаболизируются системой CYP3A4, такими как будесонид, кроме случаев когда потенциальная польза лечения превышает риск действия системных кортикостероидов, включая синдром Кушинга и подавление надпочечников. При длительном применении следует подобрать альтернативное флутиказону пропионату средство.) И в калетре же в побочных все же есть синдром кушинга ! За это время несколько раз пыталась перейти на схему долут+ламив -моментально начинает рецидив артрита . пыталась вернуться к старой схеме теноф+эмтриц+эфавир …тоже самое…пухнут руки, ноги и болят, Терпела три недели на долут+лам …Щеки значительно сдулись ! Но к тому времени уже сложно было вставать с кровати .Вернулась опять на калетру и долут.Привет щеки ! Изменение внешности катастрофическое .Не узнают знакомые ,клиенты ! Помигите разобраться !!! Крик души !
-
@kssseniy-77 начнем с ошибок.
Я уверена была что это ГКС . Но снизила до 1 табл и пол года кушинг не проходил,хотя на форуме общаюсь с людьми ,у которых так же этот синдром был ,но у всех прошел на 1 т и очень быстро !
Редукция Кушинга – вариабельная история. Она очень зависит от целого ряда факторов. У кого-то быстро, у кого-то медленно и не окончательно. Т.е. если что-то там у кого было быстро – для вас это не ориентир.
Далее, да, ритонавир тут играет против, т.к. задирает концентрацию ГКС. Т.е. с ним вы принимаете как бы большую дозу и действует она чуть иначе.
Терпела три недели на долут+лам …Щеки значительно сдулись !
Что доказывает верность утверждений выше.
Что делать? Два направления тут.
Первое – модификация АРВТ таким образом, чтобы с другими препаратами, в т.ч. с ГКС не было проблем.
Варианты: долутегравир + эмтрицитабин (если мы верим в теорию, что вклад ламиудина тут есть, допустим) или долутегравир + атазанавир 400 мг (без бустера риски усиления минимальны, но не нулевые, и дозировки тут должны быть самые низкие, что дают эффект лечебный).
Второе: поиск новой базовой терапии для вашего артрита, а также в процессе выход все же на диагноз, типирование его. НдА имеет право на существование, но это диагноз исключения. Надежно ли исключено все прочее? Не уверен. Обычно это вариации РА все же, иногда не типичные, но все же. Можно ли тут обойтись без метипреда, или, минимизировать его применение до периодически и иногда, так, чтобы не нарываться на гиперкортицизм? Да, это возможно, но нужен вменяемый ревматолог. Далее… пробовать опции, например метотрексат сольно или +/- мелоксикам… прочие, более или менее экзотические опции. Они есть и их немало. Да, при ВИЧ это будет вызов для любого врача, будут опасаться, но если ИС более или менее, а супрессия ВИЧ достигнута и стабильна, то нет тут фундаментальных проблем, лечатся метотрексатом и с ВИЧ. Да, требует терпения, требует времени, но в итоге качество жизни достигается обычно на куда более высоком уровне, чем с пикированием на ГКС.
-
Огромная благодарность за такой развернуто-грамотный ответ ! Теперь встало все на свои места . Получается ,что не из за ламивудина у меня воспаляются суставы ,а от маленькой дозы ГКС .Т к ритонавир усиливает ,я обходилась 4 мл ,а по факту это больше . По поводу базовой терапии артрита: В поисках ВМЕНЯЕМОГО ревматолога . За год не нашла .В Екатеринбурге его нет! Была у всех платных и бесплатных . Один только ревматолог( частная клиника) ,который заподозрил синдром Стилла (исключением других заболеваний) быстро передала меня в руки гос больницы ,где пролежала 10 дней ,сообщили ,что метотрексат нельзя (на тот момент было СД 4-840),посадили на 32 мл метипреда и выбросили .Вся надежда на НИИ Насоновой .Но там тоже лечат базой (метотрексат +метипред) .И поехать смогу только осенью . Получается остается пока только первое направление(модификация АРВТ) . И то ,теперь вопрос : а стоит ли? Варианты : 1)долутоглавир+калетра и 1 т метипреда 2) Долутоглавир+Эмтрицитабин или атазанавир и метипред умножить на 2 или 3 …а может и на больше ! Илья,может Вы посоветуете как лучше поступить ? Сейчас СД4 -490 (метипред снизил видимо),ВН -не определяется с начала АРВТ . Может самостоятельно попробовать метотрексат? Сейчас в Екб не попасть к ревматологу из за пандемии .Даже записаться не могу (автоответчик )
-
@kssseniy-77 с вашим уровнем CD4 нет никаких проблем с тестированием метотрексата. Собственно, на эффективной АРВТ и при CD4 выше 200-250 клеток уже можно спокойно (ну, как спокойно, более или менее) оставлять ВИЧ за скобками вообще. Супрессия достигнута – все. Остальное – лирика. Туда-сюда 100-150 клеток… не имеет большого значения. Да, наблюдать, да балансировать на грани доза-эффект-клетки. Но особо и балансировать не придется. Я как-то так думаю. Из режимов мне тут двойной долутегравир-эмтрицитабин больше нравится.
Может самостоятельно попробовать метотрексат?
Мочь, то оно можно все, что УК РФ не запрещает. Но все же есть нюансы, и все же тут нормальный ревматолог очень показан.
-
Спасибо ! Очень порадовали тем ,что метортексат все же возможен ! Буду искать ревматолога !
