Побочки при терапии. Обязательно ли будут? Какие бывают? Зачем знать какие побочки могут быть? Какие стоит перетерпеть?

H-Clinic

Описание

Анастасия Александровна Душенок | врач-инфекционист, паразитолог

Антиретровирусная терапия, какой бы современной и удобной она ни была, все же может иметь ряд побочных эффектов. Обычно нежелательные явления, являются характерными для класса препаратов.
Основными классами препаратов для создания схем АРТ являются нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ), ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), ингибиторы протеазы (ИП) и ингибиторы интегразы (ИИ).
В этом тексте намеренно нет ни ингибиторов слияния/входа, ни ингибиторов капсида.

Нежелательные явления глобально можно разделить на краткосрочные и долгосрочные, первые развиваются через небольшой промежуток времени после начала приема препаратов, вторые - при приеме препарата от нескольких месяцев до нескольких лет. В рамках краткосрочных НЯ мы рассматриваем и старт-ап синдром - какие-то индивидуальные неприятные симптомы в первые несколько часов-дней приема препаратов, обычно это тошнота, дискомфорт в животе, послабление стула, головокружение. Это также временные нежелательные явления, и бывают еще устойчивые или сохраняющиеся нежелательные явления.

Обязательно ли проявятся побочные эффекты?
Совсем нет. Это зависит и от индивидуальных факторов организма, и от спектра нежелательных явлений самого препарата. Новые препараты все более совершенны с точки зрения нежелательных явлений - спектр нежелательных явлений становится с каждым новым препаратом все короче.

Зачем знать, какие могут быть побочные эффекты?
Тут все просто: если мы знаем, чего ожидать от препарата, то мы можем контролировать его безопасность для пациента, - оценивать необходимые клинические и лабораторные параметры. Есть четкие алгоритмы действий на случай развития побочных эффектов разной степени тяжести. В большинстве случаев жизнеугрожающие эффекты мы можем предотвратить - достаточно всего лишь качественно провести обследование ДО старта АРТ. Часть нежелательных явлений мы можем скорректировать с помощью контроля условий приема. Например, эфавиренз, принятый на голодный желудок всасывается медленнее, его концентрация достигает пиковой более плавно, поэтому и эффекты на ЦНС могут быть менее выраженными - таких примеров действительно много. Еще некоторые эффекты мы можем скорректировать уже на фоне приема препаратов - либо с помощью симптоматической терапии, например антигистаминных препаратов и препаратов от головной боли, противотревожных и др.
Если честно, то своевременное выявление побочных эффектов и адекватный подход к их купированию - почти 100% успеха. В редких случаях из-за развития НЯ мы должны изменить схему терапии. Это могут быть выраженные аллергические реакции, токсические эффекты на печень и почки, некупируемые симптомы со стороны нервной системы.

НИКАКИЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НЕ НУЖНО ТЕРПЕТЬ. Если врач не задает вам вопрос о самочувствии, не расспрашивает детально - сообщите ему сами. Это важно для того, чтобы начать действовать в направлении изменения ситуации. Ведь что по-настоящему важно, так это сохранение и поддержание на высоком уровне качества жизни пациентов.

Здесь мы рассмотрим основные группы нежелательных эффектов, связанных с приемом антиретровирусных препаратов.

Основные побочные эффекты АРТ включают:

1. Гастроинтестинальные расстройства

Тошнота и рвота
Диарея
Боли в животе
Потеря аппетита

Такие нежелательные эффекты часто возникают в рамках старт-ап синдрома, то есть в первые дни начала приема антиретровирусных препаратов. При этом продолжительность НЯ два-три дня и полное восстановление хорошего самочувствия.
Однако для некоторых классов АРТ такие эффекты могут быть продолжительными и даже являться поводом для замены схемы.
Например, Калетра (лопинавир+ритонавир), которая входит в класс препаратов ИП, сильнее всех препаратов из этого класса вызывает диарейный синдром. Дарунавир и атазанавир, усиленные ритонавиром, тоже вызывают диарею, но гораздо менее выраженную и частую, чем Калетра. Кроме того, элвитегравир, усиленный кобицистатом - из ИИ и зидовудин из класса НИОТ также могут вызывать проблемы со стороны ЖКТ.

2. Липодистрофия (липоатрофия)

Изменение распределения жировой ткани в организме (потеря жира в лице, конечностях, увеличение жировых отложений в области живота и спины)

Липоатрофия ассоциирована с длительным приемом некоторых препаратов из класса НИОТ: ставудином и зидовудином, причем с первым гораздо сильнее. Хорошая новость в том, что его уже давно не применяют. Зидовудин применяют все реже, поэтому мы перестали встречаться с такими эффектами терапии.

Липогипертрофия часто ассоциирована с приемом эфавиренза, препаратов ИП и ралтегравир-содержащих режимов, но четкая причинно-следственная связь не установлена.

3. Метаболические нарушения

Дислипидемия (повышение уровня холестерина и триглицеридов).
Резистентность к инсулину, сахарный диабет.
Снижение плотности костной ткани (остеопороз).

К сожалению, из всех основных классов препаратов, которые сейчас применяются для терапии ВИЧ, нет ни одного такого, препараты которого не влияли бы на уровень холестерина.

Наибольшее влияние оказывают:
Зидовудин, абакавир и тенофовира алафенамид фумарат (TAF) из класса НИОТ.
Эфавиренз (ННИОТ).
Все ритонавир- или кобицистат-бустированные ИП, но лопинавир+ритонавир больше всех.
Из ИИ больше всего элвитегравир+кобицистат.
Развитию инсулинорезистентности чаще всего способствует прием зидовудина и лопинавира+ритонавира.

Виновником развития остеопороза исторически считается тенофовира дизопроксил фумарат, (TDF) - снижение плотности костной ткани может быть связано с развитием тубулопатии почек или повышенной потерей фосфатов. Главное, что наибольшее влияние тенофовира (TDF) на минеральную плотность костей выявлено при сочетании с ИП, но в современном мире их стараются применять реже. А в целом снижение плотности костей наблюдается после начала любой из схем АРТ - рабочая версия, почему так происходит, - наличие ВИЧ-инфекции и прямое цитопатическое действие вируса.

4. Токсические эффекты на органы

Гепатотоксичность (повышение уровня ферментов печени, повреждение печени).
Нефротоксичность (повреждение почек).
Кардиотоксичность (влияние на сердечно-сосудистую систему).

Влияние на функцию печени оказывают препараты всех классов АРТ:

Зидовудин может приводить к стеатозу печени
Прием эфавиренза часто связан с повышением печеночных трансаминаз и развитием токсического гепатита, в то время как прием невирапина может приводить к развитию реакции гиперчувствительности и токсическим поражением печени. Назначения данных препаратов следует избегать при наличии цирроза печени, а при первых проявлениях реакции гиперчувствительности (РГЧ) - необходима замена схемы АРТ.
Все ИП могут приводить к нарушению функции печени, атазанавир также может вызывать желтуху за счет повышения уровня непрямого билирубина.
У пациентов с ко-инфекциями гепатита В и гепатита С больше риски, что долутегравир из класса ингибиторов интегразы (ИИ) окажет токсическое влияние на функцию печени.
Почки. Снова тенофовир (TDF) - он может приводить к нарушению функции почек, протеинурии, повышению уровня креатинина, потере фосфатов и т.д. В сочетании с бустированными ИП (как и в ситуации с минеральной плотностью костей) - риск выше.
Атазанавир и лопинавир повышают риски развития хронической болезни почек, атазанавир еще и может приводить к повышению риска развития мочекаменной болезни.
Рилпивирин, долутегравир, элвитегравир с кобицистатом и кобицистат самостоятельно, а также биктегравир могут приводить к доброкачественному повышению креатинина, которое не влияет на функцию почек.
Влияние на сердечно-сосудистую систему грубо подразделяется на влияние на работу сердца и влияние на риски инфаркта и инсульта. Рилпивирин и эфавиренз способствуют удлинению интервала QT. Ингибиторы протеазы, такие как атазанавир и лопинавир в сочетании с ритонавиром, способствуют удлинению интервала PR, что напрямую сказывается на сердечном ритме. Особенно влияние заметно, если у пациента уже есть отягощенный анамнез со стороны сердечной системы или он принимает лекарства со схожими побочными эффектами.
Прием абакавира и бустированных ритонавиром ингибиторов протеаз (лопинавир, дарунавир), в некоторых когортах пациентов приводили к повышению риска тяжелых исходов сердечно-сосудистых заболеваний.

5. Аллергические реакции

Сыпь на коже.
Зуд.
В редких случаях - тяжелые аллергические реакции, такие как синдром Стивенса-Джонсона.

Эмтрицитабин может вызывать гиперпигментацию кожи. Появление сыпи могут вызвать все препараты классов ННИОТ и ИИ, из ингибиторов протеаз - атазанавир, дарунавир и лопинавир, усиленные ритонавиром. Сыпь может регрессировать самостоятельно, при приеме антигистаминных препаратов данная реакция может быстро купироваться - продолжать прием АРТ можно по прежней схеме.

Но существует риск развития тяжелых аллергических кожных реакций, таких как токсический эпидермальный некролиз или синдром Стивенса-Джонсона, при которых АРТ должна быть незамедлительно отменена и заменена на другую схемы. Такие реакции являются потенциально жизнеугрожающими, а препараты, которые с ними ассоциированы - невирапин, эфавиренз, этравирин, рилпивирин. Были сообщения о развитии таких реакций при приеме ингибиторов интегразы (ИИ), в частности ралтегравира.

6. Психоневрологические эффекты

Головная боль.
Головокружение.
Нарушение сна (бессонница или кошмары).
Депрессия.
Тревожность.
Перепады настроения.

Психоневрологические симптомы из класса неНИОТ вызывают практически все препараты, но чаще и выраженнее всего - эфавиренз. Риски повышаются при наличии генетической предрасположенности, наличии психиатрических заболеваний и использовании препаратов со схожим спектром побочных эффектов. Симптомы сами могут уменьшиться в течение 2-4 недель, соблюдение правил по приему препарата также может помочь облегчить симптомы. Далее по степени выраженности симптомов следуют рилпивирин, доравирин, этравирин.

Все препараты из класса ИИ (долутегравир, биктегравир, элвитегравир, ралтегравир), также могут вызывать бессонницу, головную боль, депрессию и суицидальные мысли, особенно у пациентов с отягощенным психо-неврологическим статусом. Здесь важно понимать, что частота развития симптомов со стороны ЦНС на фоне полного благополучия очень низкая это первое. И второе - часто назначение терапии совпадает с недавним установлением диагноза ВИЧ-инфекции, поэтому развитие реактивной депрессии и тревоги - это нормально в рамках пути к спокойному отношению к ВИЧ-положительному статусу, и не стоит поддаваться панике со стремлением сразу же изменить схему АРТ (такая ситуация требует наблюдения как врача-инфекциониста, так и врача-невролога).

7. Гематологические нарушения

Анемия (снижение уровня гемоглобина).
Нейтропения (снижение количества нейтрофилов, что может повысить риск инфекций).

Супрессивное воздействие на костный мозг из всех групп препаратов оказывает только зидовудин. Часто этот эффект развивается при длительном приеме препарата, его легко отследить по общему анализу крови и жалобам пациента. Зидовудин - один из первых препаратов АРТ, ранее его применяли в монотерапии в огромной дозе - посмотрите Далласский клуб покупателей: то, что испытывал Мэттью Макконахи при приеме зидовудина (AZT), - это и есть побочки от зидовудина!

9. Миопатия и нейропатия

Боли в мышцах и слабость.
Ощущение покалывания или онемения в конечностях, (периферическая нейропатия).

Зидовудин также ассоциирован с миопатией, ралтегравир может вызывать выраженный распад мышечной ткани (рабдомиолиз), долутегравир - повышение креатинкиназы, и есть сообщения о развитии миопатии и миозитов.

Редко на фоне приема ралтегравира как раз из-за распада мышечной ткани возникает диарейный синдром, который улучшается только после замены ралтегравира на другой препарат.

Прием диданозина, ставудина и зальцитабина ассоциирован с развитием периферической полинейропатии. В настоящее время эти препараты не применяются в рутинной практике.

10. Набор веса
Набор веса часто ассоциирован с началом любого режима АРТ и достижением вирусологической эффективности. Особенно выраженным набор веса может быть, если старт АРТ был на фоне низкого уровня СД4+ и предшествующего снижения массы тела.

Чаще он происходит при приеме препаратов из класса ингибиторов интегразы (ИИ) по сравнению с другими классами препаратов. Этот эффект можно контролировать только с помощью физической активности, занятий спортом и соблюдения диетических рекомендаций (в основном дефицит калорий).

Итак, как я уже писала выше, - современные схемы АРТ стали более безопасными и менее токсичными по сравнению с препаратами ранних поколений. Это должно внушать уверенность, но не чувство 100% безопасности. Хотя и лишней тревоги по этому поводу быть не должно. Для формирования адекватного отношения к нежелательным эффектам препаратов АРТ очень важна коммуникация с врачом. Обычно все риски и особенности приема, а также потенциальные нежелательные эффекты проговариваются до старта АРТ. И тем не менее одно из правил приема любых препаратов гласит: при возникновении любых побочных эффектов необходимо обратиться к врачу для оценки ситуации, симптоматической терапии или изменения схемы лечения.

Желаю вам, чтобы ваша схема АРТ была для вас идеальной.

У вас есть вопрос?
Отправьте его анонимно в ТГ-бот и наши врачи ответят на него в статьях на канале Дзен.

Вы всегда можете записаться на он-лайн прием к нашим врачам на сайте клиники.